Методы и фармакология местной анестезии

Местная анестезия является основой контроля боли в челюстно-лицевой хирургии: небольшой объем препарата, введенный вблизи нерва, обратимо блокирует чувствительность в определенной области, при этом пациент остается в полном сознании. Эта тема охватывает принципы действия местных анестетиков, основные классы препаратов, методы их введения в полость рта и на лице, а также соображения безопасности, ограничивающие их применение.

Definition

Местный анестетик — это препарат, который при введении вблизи нерва обратимо блокирует проведение импульсов, вызывая потерю чувствительности в ограниченной области без потери сознания; связанные с этим методы — это способы введения препарата для анестезии целевой области.

Scope

Данная статья рассматривает фармакологию местных анестетиков и основные методы инъекций в качестве справочного материала. Она охватывает механизм блокады нерва, амидные и эфирные классы, роль добавленных вазоконстрикторов, различие между инфильтрационной и регионарной нервной блокадой (такой как блокада нижнего альвеолярного нерва) и концепцию системной токсичности. Она не содержит дозировок, расчетов максимальных доз или инструкций по выполнению инъекций.

Core questions

• Как местные анестетики прерывают нервную проводимость?
• Что отличает инфильтрационную анестезию от регионарной нервной блокады?
• Что определяет начало действия, продолжительность и риск системной токсичности?

Key concepts

• Блокада потенциал-зависимых натриевых каналов
• Амидные против эфирных местных анестетиков
• Инфильтрационная анестезия
• Регионарная нервная блокада (например, блокада нижнего альвеолярного нерва)
• Вазоконстрикторные добавки
• Начало и продолжительность действия
• Системная токсичность местных анестетиков

Mechanisms

Местные анестетики диффундируют через нервную мембрану в своей незаряженной форме, затем связываются с потенциал-зависимыми натриевыми каналами изнутри в своей заряженной форме, блокируя приток натрия, лежащий в основе потенциала действия, и тем самым останавливая проведение импульсов (Becker & Reed, 2006; Becker & Reed, 2012). Большинство стоматологических препаратов являются амидами, которые метаболизируются в печени, в отличие от эфирных препаратов, гидролизующихся в плазме. Добавление вазоконстриктора замедляет системную абсорбцию, продлевая блокаду и снижая пиковые концентрации в крови. Клинически препарат может вводиться путем инфильтрации, пропитывая ткани вокруг мелких терминальных нервов, или путем регионарной блокады, такой как блокада нижнего альвеолярного нерва, которая анестезирует более обширное поле, воздействуя на нервный ствол. Чрезмерные концентрации в крови — в результате внутрисосудистой инъекции или больших общих доз — могут вызвать системную токсичность, поражающую центральную нервную и сердечно-сосудистую системы (Mulroy, 2002).

Clinical relevance

Местная анестезия используется в большинстве стоматологических и малых хирургических процедур полости рта и является компонентом контроля боли даже при применении седации или общей анестезии. Эта статья объясняет принципы и названные методы для ориентации; она не является руководством по выбору препарата, дозировке или инъекциям и не заменяет квалифицированного клинического суждения.

Epidemiology

Серьезная системная токсичность от местных анестетиков встречается редко при соблюдении признанных правил безопасности, но она остается основной серьезной фармакологической опасностью метода и является предметом профилактических рекомендаций (Mulroy, 2002).

Evidence & guidelines

Основные фармакологические принципы суммированы в обзорных статьях, предназначенных для стоматологов и анестезиологов (Becker & Reed, 2006; Becker & Reed, 2012), в то время как частота и профилактика системной токсичности были рассмотрены в литературе по регионарной анестезии (Mulroy, 2002).

History

Местноанестезирующее действие кокаина, признанное в 1880-х годах, положило начало регионарной анестезии; синтез более безопасных агентов — сначала эфира прокаина, а затем амида лидокаина в середине двадцатого века — сделал инъекционную местную анестезию рутинной в стоматологии. Последующие агенты улучшили профили начала действия, продолжительности и токсичности, и класс амидов стал доминирующим в стоматологической практике.

Seminal works

• becker-reed-2012
• becker-reed-2006
• mulroy-2002

Frequently asked questions

В чем разница между инфильтрацией и нервной блокадой?

Инфильтрация вводит анестетик в ткани вокруг мелких терминальных нервных окончаний для обезболивания локализованной области, тогда как регионарная нервная блокада нацелена на более крупный нервный ствол для анестезии более широкой области, которую он иннервирует, например, блокада нижнего альвеолярного нерва для нижней челюсти.

Почему вазоконстриктор часто комбинируют с местным анестетиком?

Вазоконстриктор уменьшает кровоток в месте инъекции, что замедляет абсорбцию препарата в кровоток; это продлевает продолжительность блокады и снижает пиковые концентрации в крови. Решения о его использовании являются клиническими и зависят от конкретного пациента и выходят за рамки данного справочника.