Профилактика инфекций и антимикробный мониторинг

Поскольку иммуносупрессия делает инфекции более вероятными и затрудняет их распознавание, трансплантологическая помощь в значительной степени опирается на предотвращение инфекций до их возникновения и на мониторинг ранних признаков важных патогенов. Профилактика и антимикробный мониторинг являются организующими стратегиями, которые преобразуют предсказуемую временную шкалу посттрансплантационных инфекций в структурированный план профилактики.

Definition

Профилактика инфекций и антимикробный мониторинг относятся к структурированным стратегиям предотвращения инфекций у реципиентов трансплантатов: универсальная профилактика (назначение антимикробных препаратов всем реципиентам из группы риска на определенный период), превентивная терапия (лабораторное наблюдение с началом лечения при обнаружении патогена) и иммунизация, а также лабораторный мониторинг, поддерживающий эти подходы.

Scope

Эта тема представляет концептуальные стратегии, используемые для предотвращения посттрансплантационных инфекций — антимикробную профилактику, превентивную (мониторинг-ориентированную) терапию и вакцинацию — а также то, как они соотносятся с ожидаемой временной шкалой патогенов. Она носит справочно-образовательный характер и намеренно не включает информацию о лекарствах, дозах, продолжительности и индивидуализированных режимах.

Core questions

• Чем отличаются концепции и компромиссы профилактических и превентивных (основанных на мониторинге) стратегий?
• Почему профилактические стратегии согласованы с временной шкалой посттрансплантационных инфекций?
• Какова роль вакцинации и почему важно время относительно иммуносупрессии?
• Почему мониторинг важен, когда иммуносупрессия может маскировать признаки инфекции?

Key concepts

• Универсальная профилактика против превентивной терапии
• Количественный мониторинг патогенов (например, вирусной нагрузки) для начала лечения
• Стратификация риска по серостатусу и чистому состоянию иммуносупрессии
• Согласование профилактики с временной шкалой посттрансплантационных инфекций
• Вакцинация иммунокомпрометированных хозяев и время до трансплантации
• Общие цели профилактики: ЦМВ, Pneumocystis, грибковые и другие оппортунистические инфекции

Mechanisms

Стратегии профилактики основаны на предсказуемости посттрансплантационных инфекций: знание того, какие патогены доминируют на каждом этапе, позволяет клиницистам направлять профилактические меры туда, где риск наиболее высок. Для таких патогенов, как цитомегаловирус, используются две взаимодополняющие парадигмы: универсальная профилактика предполагает назначение антимикробного препарата всем реципиентам из группы риска на определенный период, тогда как превентивная терапия использует чувствительное количественное тестирование для раннего обнаружения репликации и лечение только при превышении порогового значения; консенсусные рекомендации описывают компромиссы между ними. Вакцинация направлена на формирование защитного иммунитета, но иммуносупрессия ослабляет ответ на вакцины, а живые вакцины вызывают опасения по поводу безопасности, поэтому центральное значение имеет время относительно трансплантации и иммуносупрессии, что рассматривается в рекомендациях по вакцинации иммунокомпрометированных хозяев. Поскольку иммуносупрессия также ослабляет клинические признаки инфекции, лабораторный мониторинг необходим для выявления проблем, которые в противном случае могли бы проявиться поздно.

Clinical relevance

Структурированная профилактика и мониторинг являются основой для снижения инфекционной заболеваемости после трансплантации и отражены в протоколах программ и консенсусных рекомендациях. Эта статья объясняет концепции, лежащие в основе профилактики, превентивного мониторинга и вакцинации, исключительно для ознакомления; она не содержит информации о препаратах, дозировках, продолжительности, графиках или индивидуализированных рекомендациях, которые относятся к действующим рекомендациям и клиническому суждению.

Epidemiology

Выбор и интенсивность профилактической стратегии калибруются в соответствии со стратами риска, определяемыми серостатусом донора и реципиента, трансплантированным органом и чистым состоянием иммуносупрессии, что отражает временную картину посттрансплантационной инфекции. Эффективная профилактика может изменить время появления заболевания — например, сдвигая цитомегаловирусную инфекцию к более позднему, постпрофилактическому началу — поэтому мониторинг продолжается и после периода профилактики у реципиентов с более высоким риском.

History

Ранняя трансплантологическая практика лечила инфекции реактивно, но по мере того, как Рубин, Фишман и другие сформулировали временную шкалу посттрансплантационных инфекций и чистое состояние иммуносупрессии, профилактика стала систематической. Разработка эффективных пероральных противовирусных препаратов и чувствительных количественных анализов сделала возможными как универсальную профилактику, так и превентивный мониторинг, а специализированные консенсусные рекомендации по ведению цитомегаловирусной инфекции и вакцинации иммунокомпрометированных хозяев закрепили эти стратегии в стандартной практике.

Debates

Универсальная профилактика против превентивного мониторинга

Для таких патогенов, как цитомегаловирус, обе стратегии приемлемы, но различаются по компромиссам: профилактика операционно проще, но связана с поздним началом заболевания после ее прекращения, в то время как превентивная терапия ограничивает воздействие лекарств, но зависит от надежного, частого лабораторного мониторинга. Рекомендации рассматривают выбор как зависящий от контекста.

Key figures

• Jay A. Fishman
• Robert H. Rubin
• Camille N. Kotton
• Lorry G. Rubin

Seminal works

• fishman-2007
• kotton-2018

Frequently asked questions

В чем разница между профилактикой и превентивной терапией?

Универсальная профилактика предполагает назначение профилактического антимикробного препарата всем реципиентам из группы риска на определенный период, в то время как превентивная терапия откладывает лечение до тех пор, пока лабораторный мониторинг не обнаружит репликацию патогена, а затем начинает лечение. Каждая из них имеет свои компромиссы в отношении воздействия лекарств и нагрузки на мониторинг.

Почему время вакцинации важно для реципиентов трансплантатов?

Иммуносупрессия ослабляет ответ на вакцины и делает живые вакцины проблемой безопасности, поэтому рекомендации подчеркивают важность формирования иммунитета в правильное время относительно трансплантации и иммуносупрессии, а не после начала сильной супрессии.