Инфекции и злокачественные новообразования при трансплантации

Инфекции и злокачественные новообразования являются двумя доминирующими неосложненными отторжением осложнениями, возникающими после трансплантации органов, и оба они обусловлены одной и той же основной причиной: постоянной иммуносупрессией, необходимой для предотвращения отторжения аллотрансплантата. Подавляя иммунный надзор реципиента, иммуносупрессия одновременно снижает порог для оппортунистических инфекций и ослабляет контроль над онкогенными вирусами и развивающимися опухолями, что делает эти две проблемы основными долгосрочными угрозами для выживания реципиента.

Definition

Инфекции и злокачественные новообразования при трансплантации — это совокупность знаний, касающихся инфекционных и неопластических последствий иммуносупрессивного состояния у реципиентов трансплантатов, включающая эпидемиологию, механизмы, распознавание и профилактику оппортунистических инфекций и связанных с трансплантацией видов рака.

Scope

Эта область знакомит читателя со спектром инфекционных и неопластических осложнений, наблюдаемых после трансплантации солидных органов: оппортунистические инфекции и их характерная временная динамика, цитомегаловирус как прототипный трансплантационный патоген, de novo злокачественные новообразования и посттрансплантационное лимфопролиферативное расстройство, а также стратегии профилактики и мониторинга, направленные на предотвращение этих событий. Это справочно-образовательный обзор того, как иммуносупрессия изменяет риск инфекций и рака, а не протокол ведения отдельных пациентов.

Sub-topics

• Цитомегаловирусная инфекция и заболевание
• De Novo злокачественные новообразования у реципиентов трансплантатов
• Профилактика инфекций и антимикробный мониторинг
• Оппортунистические инфекции у реципиентов трансплантатов
• Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание

Core questions

• Как интенсивность и тип иммуносупрессии влияют на риск оппортунистических инфекций и de novo рака?
• Какова характерная временная последовательность инфекций после трансплантации и почему она следует этому образцу?
• Какие онкогенные вирусы вызывают связанные с трансплантацией злокачественные новообразования и как потеря иммунного надзора позволяет им это делать?
• Как можно предотвратить или рано выявить инфекцию, не вызывая чрезмерного подавления иммунитета или недостаточной иммунизации реципиента?

Key concepts

• Чистое состояние иммуносупрессии
• Временная динамика посттрансплантационной инфекции
• Оппортунистическая инфекция
• Онкогенные (опухолевые) вирусы и потеря иммунного надзора
• Донорская и реактивированная латентная инфекция
• Стратифицированная по риску профилактика и мониторинг
• Компромисс между отторжением и риском инфекции/рака

Mechanisms

Поддерживающая иммуносупрессия подавляет функцию Т-клеток и, в различной степени, В-клеток для предотвращения отторжения аллотрансплантата; то же подавление ослабляет иммунный надзор, который обычно сдерживает латентные патогены и трансформированные клетки. Концепция Фишмана о «чистом состоянии иммуносупрессии» (net state of immunosuppression) рассматривает риск инфекции как результат иммуносупрессивного режима в сочетании с факторами хозяина и воздействием окружающей среды, и объясняет узнаваемую посттрансплантационную временную динамику, при которой нозокомиальные и донорские инфекции доминируют на ранних стадиях, оппортунистические и вирусные инфекции (включая цитомегаловирус) появляются в промежуточный период, а приобретенные в сообществе и поздние вирусные процессы преобладают после этого. То же нарушенное наблюдение позволяет онкогенным вирусам стимулировать пролиферацию, так что вирус Эпштейна-Барр лежит в основе многих посттрансплантационных лимфопролиферативных расстройств, а вирус герпеса человека 8 типа и вирус папилломы человека способствуют развитию других связанных с трансплантацией видов рака; данные популяционных исследований подтверждают, что реципиенты имеют в целом повышенную и вирус-обусловленную заболеваемость раком.

Clinical relevance

Эти осложнения составляют значительную долю посттрансплантационной заболеваемости и смертности при функционирующем трансплантате, поэтому эпидемиологический надзор за инфекционными заболеваниями и скрининг рака являются неотъемлемыми частями последующего наблюдения после трансплантации. Эта статья описывает, как иммуносупрессия порождает риск инфекций и рака, и как профилактика концептуализируется на популяционном уровне; она носит образовательный характер и не содержит схем лечения или индивидуализированного ведения.

Epidemiology

Реципиенты трансплантатов солидных органов сталкиваются с раком примерно в два раза чаще, чем население в целом, с заметно более высокими рисками для вирус-ассоциированных и иммуно-связанных опухолей, как показано в крупном исследовании связи регистров США, проведенном Энгельсом и коллегами, и в метаанализе Грулича и коллег, который выявил картину риска рака, тесно параллельную таковой у людей с ВИЧ/СПИДом. Риск инфекций также коррелирует со степенью иммуносупрессии и следует воспроизводимой временной последовательности, описанной в литературе по трансплантационным инфекционным заболеваниям.

History

По мере того как иммуносупрессивные режимы становились все более эффективными с 1980-х годов, а выживаемость трансплантатов улучшалась, внимание сместилось с острого отторжения на долгосрочные издержки постоянной иммуносупрессии. Концепция Фишмана и Рубина о «чистом состоянии иммуносупрессии» и временной динамике посттрансплантационных инфекций стала стандартной организующей моделью, в то время как крупные регистровые исследования в 2000-х и 2010-х годах количественно оценили избыточное и вирус-обусловленное бремя рака, закрепив инфекции и злокачественные новообразования в качестве центральных долгосрочных проблем трансплантологии.

Key figures

• Jay A. Fishman
• Eric A. Engels
• Andrew E. Grulich
• Philip F. Halloran

Seminal works

• fishman-2007
• engels-2011
• grulich-2007

Frequently asked questions

Почему реципиенты трансплантатов особенно подвержены как инфекциям, так и раку?

И то, и другое проистекает из одного и того же источника: пожизненная иммуносупрессия, назначаемая для предотвращения отторжения, также ослабляет иммунный надзор, который обычно сдерживает латентные инфекции и аномальные клетки, поэтому само лечение, защищающее трансплантат, повышает риск инфекций и рака.

Почему разные инфекции появляются в разное время после трансплантации?

Посттрансплантационные инфекции следуют узнаваемой временной динамике, обусловленной изменением баланса хирургических, донорских и связанных с иммуносупрессией рисков, поэтому доминирующие патогены различаются в ранний, промежуточный и поздний периоды.