Цитомегаловирусная инфекция и заболевание

Цитомегаловирус (ЦМВ) является наиболее значимым вирусным патогеном при трансплантации солидных органов. Этот повсеместно распространенный герпесвирус, который устанавливает пожизненную латентность, реактивируется или приобретается de novo в условиях иммуносупрессии и может вызывать спектр состояний от бессимптомной вирусной репликации до инвазивного поражения органов, а также оказывать косвенное влияние на результаты трансплантации и исходы для пациента.

Definition

Цитомегаловирусная инфекция означает наличие признаков репликации ЦМВ (например, обнаруживаемая вирусная ДНК в крови) независимо от симптомов, тогда как ЦМВ-заболевание означает инфекцию, сопровождающуюся соответствующими признаками и симптомами, классифицируемыми либо как вирусный синдром (лихорадка, недомогание, цитопении), либо как тканево-инвазивное поражение конечных органов, такое как желудочно-кишечное заболевание, пневмонит или гепатит.

Scope

Данная тема разграничивает ЦМВ-инфекцию и ЦМВ-заболевание, подчеркивает центральную роль серостатуса донора и реципиента в определении риска, обобщает прямые и косвенные эффекты, приписываемые вирусу, и представляет стандартизированные определения и две основные парадигмы профилактики. Это справочно-образовательный материал, который не содержит указаний по лекарственным препаратам, дозировкам или индивидуализированному ведению пациентов.

Core questions

• Как ЦМВ-инфекция отличается от ЦМВ-заболевания, и почему это различие имеет значение?
• Почему серостатус донора/реципиента (D/R) определяет стратификацию риска ЦМВ после трансплантации?
• Каковы «косвенные» эффекты ЦМВ, помимо непосредственно приписываемого поражения органов?
• Как концептуально различаются стратегии профилактики: универсальная профилактика и превентивная терапия?

Key concepts

• ЦМВ-инфекция против ЦМВ-заболевания
• Стратификация риска по серостатусу донора/реципиента (D+/R- самый высокий)
• Латентность и реактивация герпесвируса
• Прямые эффекты: вирусный синдром и тканево-инвазивное заболевание
• Косвенные эффекты на аллотрансплантат и иммунную систему
• Универсальная профилактика против превентивной терапии
• Количественное тестирование нуклеиновых кислот (мониторинг вирусной нагрузки)

Mechanisms

ЦМВ — это бетагерпесвирус, который после приобретения персистирует в латентной форме и может реактивироваться при снижении Т-клеточного контроля вследствие иммуносупрессии; ЦМВ-серонегативный реципиент органа от серопозитивного донора (D+/R-) сталкивается с самым высоким риском, поскольку у него отсутствует preexisting иммунитет к вирусу, переносимому в трансплантате. Вирус оказывает прямое воздействие путем репликации и инвазии в ткани, и стандартизированные международные определения разделяют ЦМВ-инфекцию (только репликация) от ЦМВ-заболевания (вирусный синдром или поражение конечных органов) для обеспечения последовательной оценки. ЦМВ также связан с косвенными эффектами, включая модуляцию иммунной системы и ассоциации с повреждением аллотрансплантата и другими оппортунистическими инфекциями. Профилактика основывается на двух концепциях, описанных в консенсусных рекомендациях: универсальная профилактика, при которой реципиенты из группы риска получают противовирусные препараты в течение определенного периода, и превентивная терапия, при которой реципиенты контролируются с помощью количественного тестирования вирусной нагрузки и лечатся только тогда, когда репликация превышает пороговое значение.

Clinical relevance

Из-за своей частоты и прямых и косвенных вредных воздействий ЦМВ является объектом посттрансплантационного наблюдения и профилактики, а стандартизированные определения позволяют программам и исследованиям последовательно сравнивать результаты. Данная статья объясняет концепции ЦМВ-инфекции, заболевания, стратификации риска и парадигм профилактики исключительно для ознакомления; она не предоставляет противовирусных режимов или индивидуализированных рекомендаций по ведению.

Epidemiology

Риск стратифицируется главным образом по ЦМВ-серостатусу донора и реципиента, при этом реципиенты D+/R- имеют наибольший риск, а D-/R- — наименьший. Без профилактики ЦМВ обычно проявляется в промежуточном посттрансплантационном периоде, что соответствует общей временной шкале посттрансплантационных инфекций; профилактика может сместить симптоматическое заболевание на более поздний, постпрофилактический (поздний) период. Конкретная частота варьируется в зависимости от органа, режима и стратегии профилактики, как обсуждается в консенсусных рекомендациях.

History

ЦМВ был рано признан наиболее значимой инфекцией при трансплантации, и ведение пациентов эволюционировало от реактивного лечения к структурированной профилактике по мере появления эффективных пероральных противовирусных препаратов и чувствительных количественных анализов. Международные консенсусные группы впоследствии стандартизировали определения ЦМВ-инфекции и заболевания для клинических исследований и выпустили последовательные рекомендации, которые кодифицировали профилактические и превентивные стратегии, при этом третьи Международные консенсусные рекомендации представляют собой широко цитируемый синтез.

Debates

Универсальная профилактика против превентивной терапии

Обе стратегии одобрены для предотвращения ЦМВ-заболевания, но они различаются по компромиссам — профилактика проще, но связана с поздним началом заболевания после ее прекращения, в то время как превентивная терапия позволяет избежать ненужного воздействия лекарств, но зависит от надежного, частого мониторинга вирусной нагрузки. Выбор остается контекстно-зависимым в рекомендациях.

Key figures

• Camille N. Kotton
• Per Ljungman
• Jay A. Fishman

Seminal works

• kotton-2018
• ljungman-2017

Frequently asked questions

В чем разница между ЦМВ-инфекцией и ЦМВ-заболеванием?

ЦМВ-инфекция означает, что вирус обнаруживаемо реплицируется, часто без симптомов, тогда как ЦМВ-заболевание означает, что репликация сопровождается соответствующим заболеванием — либо вирусным синдромом, либо тканево-инвазивным поражением органов. Международные определения формализуют это различие.

Почему ЦМВ-отрицательный реципиент ЦМВ-положительного органа подвергается наибольшему риску?

Такой реципиент (D+/R-) не имеет предшествующего иммунитета к ЦМВ, но получает орган, который может нести латентный вирус, поэтому он наиболее вероятно разовьет первичную инфекцию и заболевание после трансплантации.