Эмпирическая антимикробная терапия

Эмпирическая антимикробная терапия — это лечение, начатое до того, как известен возбудитель и его чувствительность, выбранное на основе вероятных патогенов для данного синдрома и местной картины резистентности. При критических состояниях она находится в центре компромисса: своевременное эффективное покрытие связано с лучшими исходами, в то время как чрезмерно широкое или длительное использование ускоряет развитие резистентности.

Definition

Эмпирическая антимикробная терапия — это начало антимикробного лечения до микробиологической идентификации, руководствуясь вероятными патогенами клинического синдрома и местными данными о чувствительности, с намерением сузить или прекратить режим после получения результатов посева и определения чувствительности.

Scope

Эта тема охватывает обоснование эмпирического выбора, концепцию адекватного начального покрытия, сроки терапии при сепсисе и практики управления антимикробными препаратами — деэскалацию и ограниченную продолжительность — которые применяются после получения данных посева. Она рассматривает их как концептуальные принципы в рамках управления антимикробными препаратами и является справочным материалом, а не основой для выбора препаратов, доз или режимов.

Core questions

• Учитывая неизвестный патоген, какие организмы должна охватывать начальная терапия?
• Как сроки эффективной терапии связаны с исходом при сепсисе?
• Что означает адекватное начальное покрытие и что происходит, если оно неадекватно?
• Как и когда следует сужать или прекращать эмпирические режимы?

Key concepts

• Адекватное начальное эмпирическое покрытие
• Время до начала эффективной антимикробной терапии
• Местная антибиотикограмма и экология
• Деэскалация
• Продолжительность лечения
• Спектр и селективное давление
• Контроль источника как дополнение к терапии

Mechanisms

Поскольку эффективное антимикробное действие зависит от соответствия препарата чувствительности организма, эмпирический режим успешен только в том случае, если он случайно охватывает конечный патоген. Наблюдательные данные связывают неадекватное начальное покрытие инфекции кровотока с худшими исходами (Ibrahim 2000) и задержку эффективной терапии при септическом шоке со снижением выживаемости (Kumar 2006), что мотивирует раннее широкое покрытие у наиболее тяжелобольных пациентов. То же самое широкое воздействие оказывает селективное давление, способствующее развитию резистентных организмов, поэтому управление антимикробными препаратами сочетает раннее лечение с быстрым сужением (деэскалацией) после того, как посевы идентифицируют патоген, и с ограничением продолжительности до кратчайшего эффективного курса (Dellit 2007; Barlam 2016).

Clinical relevance

Решения об эмпирической терапии влияют как на получение отдельным пациентом эффективного раннего лечения, так и на резистентность микрофлоры отделения и учреждения. Эта статья описывает принципы, используемые в данной области для балансирования этих целей; она не рекомендует агенты, комбинации, дозы или продолжительность и не заменяет клиническое суждение или местные протоколы.

Epidemiology

Эмпирический подход наиболее важен при сепсисе и септическом шоке, где задержка или неадекватность ранней терапии влечет за собой наибольшие негативные последствия, а также в условиях, где местная резистентность достаточно высока, чтобы стандартные режимы могли не охватывать вероятные организмы. Рекомендации кампании «Выживание при сепсисе» определяют ожидания относительно сроков и адекватности, которые доминируют в эмпирической практике отделений интенсивной терапии (Evans 2021).

History

Современный акцент на адекватной, ранней эмпирической терапии вырос из наблюдательных исследований конца 1990-х и 2000-х годов, показавших, что изначально неадекватное лечение серьезных инфекций ухудшало исходы (Ibrahim 2000; Kumar 2006). Противодействующая концепция управления антимикробными препаратами — деэскалация, более короткие курсы и программный надзор — была кодифицирована в рекомендациях IDSA/SHEA по управлению антимикробными препаратами (Dellit 2007) и их обновлении 2016 года (Barlam 2016).

Debates

Насколько широким должно быть начальное эмпирическое покрытие при подозрении на сепсис?

Доказательства того, что отсроченная или неадекватная ранняя терапия ухудшает выживаемость, говорят в пользу широкого начального покрытия, в то время как опасения по поводу резистентности и токсичности говорят в пользу сдержанности и быстрой деэскалации; оптимальный баланс и для каких пациентов остается предметом споров.

Seminal works

• kumar-2006
• ibrahim-2000
• dellit-2007

Frequently asked questions

Что такое эмпирическая антимикробная терапия?

Это антимикробное лечение, начатое до того, как известен конкретный организм и его чувствительность, выбранное на основе патогенов, вероятно вызывающих клинический синдром, и местных моделей резистентности, с планом сузить или прекратить его после получения результатов посевов.

Что такое деэскалация?

Деэскалация — это практика управления антимикробными препаратами, заключающаяся в сужении широкого эмпирического режима до более целенаправленного — или его прекращении — после того, как результаты посева и определения чувствительности идентифицируют патоген или покажут, что инфекция маловероятна, с целью ограничения резистентности и токсичности.