Инвазивные грибковые инфекции в ОИТ

Инвазивные грибковые инфекции — это инфекции, при которых грибы проникают за пределы слизистых оболочек и кожных покровов в обычно стерильные ткани или кровоток. В отделении интенсивной терапии они возникают главным образом у пациентов с длительным пребыванием, воздействием антибиотиков широкого спектра действия, центральными венозными катетерами и ослабленной защитой организма, при этом инвазивный кандидоз является наиболее частой формой, а инвазивные инфекции, вызванные плесневыми грибами, такие как аспергиллез, возникают у отдельных групп пациентов.

Definition

Инвазивная грибковая инфекция — это присутствие и размножение грибов в обычно стерильных участках, включая кровоток (фунгемия), глубокие ткани или органы, в отличие от поверхностной колонизации кожи или слизистых оболочек; в ОИТ преобладающим примером является инвазивный кандидоз, включая кандидемию.

Scope

Эта тема охватывает основные инвазивные микозы, встречающиеся в критической медицине, предрасполагающие к ним факторы, связанные с организмом хозяина и уходом, трудности своевременной диагностики и их значение для рационального использования антибиотиков и исходов. Она рассматривает инвазивную грибковую инфекцию как клиническую сущность на концептуальном уровне и является справочным материалом; она не предоставляет диагностических порогов, рекомендаций по выбору противогрибковых препаратов или схем лечения.

Core questions

• Какие тяжелобольные пациенты подвержены риску перехода от грибковой колонизации к инвазивной инфекции?
• Почему инвазивный кандидоз трудно своевременно диагностировать в ОИТ?
• Как воздействие антибиотиков и медицинских устройств связано с риском инвазивной грибковой инфекции?
• Как отличить инвазивную (глубокую) грибковую инфекцию от безвредной колонизации?

Key concepts

• Инвазивный кандидоз и кандидемия
• Колонизация против инвазии
• Инвазивная инфекция, вызванная плесневыми грибами (например, аспергиллез)
• Иммуносупрессия хозяина и факторы риска
• Центральный венозный катетер как входные ворота и очаг инфекции
• Диагностическая неопределенность и некультуральные маркеры
• Контроль источника инфицированного очага

Mechanisms

Инвазивный кандидоз обычно начинается, когда виды Candida, колонизирующие кишечник и кожу, получают доступ к кровотоку через нарушенные барьеры, включая внутрисосудистые катетеры и повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, у пациентов, чья защита ослаблена критическим состоянием, операцией или иммуносупрессией; антибактериальная терапия широкого спектра действия дополнительно способствует чрезмерному росту грибов, подавляя конкурирующую бактериальную флору (Kullberg 2015). Инвазивные инфекции, вызванные плесневыми грибами, такие как аспергиллез, возникают главным образом при вдыхании у пациентов с более выраженным иммунодефицитом или, что все чаще признается, у тяжелобольных пациентов. Поскольку посевы крови нечувствительны, а признаки неспецифичны, инвазивная грибковая инфекция часто диагностируется поздно, что является одной из причин высокой смертности (Pappas 2016).

Clinical relevance

Инвазивные грибковые инфекции в ОИТ связаны с высокой смертностью и их легко пропустить, поскольку их проявления совпадают с бактериальным сепсисом. Эта статья объясняет, почему они являются важным фактором у тяжелобольных пациентов и как в этой области концептуализируются риск и диагностика; это образовательный справочный материал, который не предлагает диагностических критериев, выбора противогрибковых препаратов, дозировок или рекомендаций по лечению.

Epidemiology

Виды Candida являются одними из наиболее распространенных причин внутрибольничных инфекций кровотока, и инвазивный кандидоз концентрируется у пациентов с длительным пребыванием в ОИТ, центральными венозными катетерами, воздействием антибиотиков широкого спектра действия, недавними абдоминальными операциями и парентеральным питанием. Руководство IDSA по кандидозу обобщает группы риска и рамки ведения (Pappas 2016), в то время как Kullberg и Arendrup (2015) рассматривают эпидемиологию и патогенез инвазивного кандидоза.

History

Осведомленность об инвазивном кандидозе как о серьезной проблеме ОИТ росла наряду с достижениями в интенсивной терапии, которые позволили более тяжелобольным пациентам дольше выживать при более инвазивной поддержке. Руководство IDSA по кандидозу 2016 года (Pappas 2016) и современные обзоры (Kullberg 2015) консолидировали современное понимание того, кто находится в группе риска и как следует концептуально подходить к инвазивной грибковой инфекции.

Debates

Как следует целенаправленно применять эмпирическую или превентивную противогрибковую терапию?

Поздняя диагностика подталкивает к лечению пациентов высокого риска до подтверждения, но большинство колонизированных или находящихся в группе риска пациентов никогда не заболевают инвазивной инфекцией, поэтому для предотвращения как недостаточного лечения, так и неизбирательного воздействия противогрибковых препаратов используются шкалы риска и некультуральные маркеры; оптимальная стратегия запуска остается предметом дискуссий.

Seminal works

• kullberg-2015
• pappas-2016

Frequently asked questions

Что делает грибковую инфекцию «инвазивной»?

Она является инвазивной, когда грибы проникают за пределы кожи и слизистых оболочек в обычно стерильные участки, такие как кровоток или глубокие ткани, в отличие от поверхностной колонизации; в ОИТ наиболее распространенной инвазивной формой является инвазивный кандидоз, включая кандидемию.

Почему инвазивные грибковые инфекции часто диагностируются поздно в ОИТ?

Посевы крови на Candida относительно нечувствительны, а признаки совпадают с бактериальным сепсисом, поэтому инвазивную грибковую инфекцию может быть трудно подтвердить на ранней стадии, что способствует высокой смертности и интересу к шкалам риска и некультуральным маркерам.