Травма живота

Травма живота относится к повреждению брюшной стенки, а также органов и сосудов брюшной полости, вызванному либо тупой силой, либо проникающими механизмами. Поскольку брюшная полость может скрывать значительное кровотечение и повреждение полых органов, ее оценка является основным элементом травматологической хирургии, сочетающим физикальное обследование, визуализацию и, у нестабильных пациентов, немедленное оперативное исследование.

Definition

Травма живота — это повреждение структур брюшной полости, включая паренхиматозные органы, полые органы, брыжейку и крупные сосуды, возникающее в результате тупых или проникающих механизмов, при этом лечение определяется в первую очередь гемодинамической стабильностью пациента и вовлеченными органами.

Scope

Эта статья охватывает различие между тупой и проникающей травмой, характер повреждений паренхиматозных органов (печень, селезенка) и полых органов, роль визуализации и целенаправленного ультразвукового исследования в оценке, а также принцип, согласно которому гемодинамическая стабильность определяет выбор между консервативным лечением, ангиоэмболизацией и лапаротомией. Это справочный обзор, который не предоставляет оперативные методики или индивидуализированное лечение.

Core questions

• Как тупые и проникающие механизмы вызывают различные паттерны травм живота?
• Как выявляется травма живота, когда физикальное обследование ненадежно?
• Когда повреждение паренхиматозных органов можно лечить без операции, а когда требуется лапаротомия?
• Как гемодинамическая стабильность определяет путь лечения?

Key concepts

• Тупой против проникающего механизма
• Повреждение паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки)
• Повреждение полых органов и брыжейки
• Целенаправленное ультразвуковое исследование при травме (FAST)
• Консервативное лечение
• Ангиоэмболизация
• Диагностическая лапаротомия
• Шкалы оценки степени повреждения

Mechanisms

Тупая сила передает энергию, которая раздавливает, разрывает или разрушает внутрибрюшные структуры, обычно повреждая селезенку и печень, а иногда разрывая брыжейку или полые органы; быстрое замедление может вызвать отрыв органов в фиксированных точках. Проникающие механизмы создают прямые каналы, которые могут проникать в полые органы, паренхиматозные органы и сосуды, при этом траектория предсказывает структуры, находящиеся под угрозой. Повреждение паренхиматозных органов приводит к кровотечению в брюшную полость, которое может быть обнаружено с помощью целенаправленного ультразвукового исследования или компьютерной томографии, в то время как повреждение полых органов несет риск контаминации и перитонита. Гемодинамическая нестабильность с положительной оценкой состояния брюшной полости указывает на продолжающееся кровотечение, требующее оперативного или интервенционного контроля, тогда как стабильные пациенты с охарактеризованными повреждениями могут наблюдаться или лечиться с помощью ангиоэмболизации.

Clinical relevance

Травма живота является частым и потенциально смертельным компонентом тяжелой травмы, поскольку она может скрывать массивное кровотечение, и понимание путей ее оценки помогает в интерпретации травматологической литературы и роли визуализации и оперативных решений. Эта статья предназначена для справки и ориентации; она не предписывает выбор визуализации, наблюдения или операции для какого-либо отдельного пациента, что зависит от клинического суждения и протоколов учреждения.

Epidemiology

Брюшная полость является частым местом травм как при тупых (часто дорожно-транспортные происшествия и падения), так и при проникающих (ножевые и огнестрельные ранения) травмах. Селезенка и печень являются одними из наиболее часто повреждаемых паренхиматозных органов при тупой травме; относительная частота механизмов и поврежденных органов заметно варьируется между регионами и условиями.

History

Лечение травм живота эволюционировало от рутинной диагностической лапаротомии к селективным и консервативным подходам для гемодинамически стабильных пациентов, что стало возможным благодаря появлению компьютерной томографии и целенаправленного ультразвукового исследования, а также разработке стандартизированной оценки степени повреждения органов. Формулировка концепции хирургии контроля повреждений (damage-control surgery) для проникающих травм живота с массивным кровотечением в начале 1990-х годов изменила оперативную стратегию для наиболее тяжелораненых.

Debates

Насколько далеко может зайти консервативное лечение повреждений паренхиматозных органов?

Консервативное лечение с селективной ангиоэмболизацией стало стандартом для многих гемодинамически стабильных пациентов с повреждениями печени и селезенки, но соответствующие критерии отбора, мониторинг и роль эмболизации при различных степенях повреждения продолжают уточняться в последующих рекомендациях.

Seminal works

• rotondo-1993
• coccolini-liver-2016
• coccolini-spleen-2017

Frequently asked questions

Всегда ли травма живота требует операции?

Нет. Многие гемодинамически стабильные пациенты с повреждением паренхиматозных органов лечатся без операции, иногда с ангиоэмболизацией; операция обычно показана при нестабильности, повреждении полых органов или неэффективности консервативного лечения.

Почему живот описывается как скрытый источник кровотечения?

Брюшная полость может вмещать большой объем крови с небольшим количеством внешних признаков, поэтому пострадавшие пациенты могут терять значительное количество крови внутри, поэтому для ее обнаружения используются визуализация и целенаправленное ультразвуковое исследование.