Сосудистый доступ для гемодиализа

Сосудистый доступ для гемодиализа — это хирургически созданное или основанное на устройстве соединение с кровотоком, которое позволяет удалять, фильтровать и возвращать кровь во время диализа. Основными формами являются аутологичная артериовенозная фистула, протезный артериовенозный трансплантат и туннельный центральный венозный катетер, которые значительно различаются по долговечности и профилю осложнений.

Definition

Сосудистый доступ для гемодиализа обозначает средства, с помощью которых устанавливается повторный высокопоточный доступ к кровообращению для гемодиализа, главным образом артериовенозная фистула (прямой артерио-венозный анастомоз), артериовенозный трансплантат (протезный кондуит, соединяющий артерию и вену) или туннельный центральный венозный катетер.

Scope

Эта статья охватывает вопросы, почему пациентам с почечной недостаточностью необходим долговечный доступ с высокой скоростью кровотока, три основных типа доступа и их компромиссы, созревание артериовенозной фистулы и общие осложнения — стеноз, тромбоз, инфекция и синдром обкрадывания — которые определяют выживаемость доступа. Это справочная тема в рамках основ сосудистой хирургии и не предоставляет индивидуальных клинических рекомендаций.

Core questions

• Почему для гемодиализа требуется высокопоточный сосудистый доступ, а не обычная вена?
• Как фистулы, трансплантаты и катетеры соотносятся по долговечности и осложнениям?
• Что подразумевается под созреванием фистулы и почему оно может быть неудачным?
• Какие осложнения — стеноз, тромбоз, инфекция, синдром обкрадывания — наиболее угрожают выживаемости доступа?

Key concepts

• Артериовенозная фистула
• Артериовенозный трансплантат
• Туннельный центральный венозный катетер
• Созревание фистулы
• Стеноз и тромбоз доступа
• Инфекция, связанная с доступом
• Синдром обкрадывания диализного доступа

Mechanisms

Гемодиализ требует гораздо более высокого кровотока, чем может обеспечить обычная периферическая вена, поэтому артерия соединяется с веной — напрямую в фистуле или через протезный трансплантат, — что подвергает вену артериальному давлению и кровотоку, заставляя ее расширяться и утолщаться (артериализироваться), чтобы ее можно было многократно канюлировать; этот процесс ремоделирования называется созреванием фистулы. Тот же высокий кровоток может отводить кровь от дистальной конечности (синдром обкрадывания), а повторная канюляция, турбулентность и гиперплазия интимы предрасполагают доступ к стенозу и тромбозу, в то время как протезный материал и катетеры несут более высокий риск инфекции. Эти механизмы объясняют, почему аутологичные фистулы, когда они созревают, обычно служат дольше, чем трансплантаты и катетеры (rutherford-2018, lok-2020).

Clinical relevance

Надежный сосудистый доступ необходим для проведения гемодиализа, а осложнения доступа являются основной причиной заболеваемости и госпитализации у людей с почечной недостаточностью. Эта статья описывает типы доступа и их компромиссы для образовательных целей; решения о том, какой доступ создать или как управлять осложнением для любого человека, основываются на текущих рекомендациях и оценке специалиста, а не на этом обзоре (lok-2020).

History

Долгосрочный поддерживающий гемодиализ стал возможным с развитием повторяемого сосудистого доступа в 1960-х годах, когда была введена хирургически созданная радиоцефалическая артериовенозная фистула, которая быстро стала предпочтительным долгосрочным доступом; протезные трансплантаты и туннельные катетеры были добавлены для пациентов без подходящих вен, а затем рамочные руководства кодифицировали общее предпочтение аутологичных фистул, сбалансированное с индивидуальной анатомией и обстоятельствами (rutherford-2018, lok-2020).

Debates

Выбор и определение времени оптимального типа доступа

Хотя аутологичные фистулы обычно имеют лучшую долгосрочную проходимость и самый низкий риск инфекции, неудача созревания фистулы, качество вен и срочность диализа означают, что лучший доступ для данного пациента индивидуализируется, а не диктуется единой иерархией.

Seminal works

• lok-2020
• rutherford-2018

Frequently asked questions

Почему артериовенозная фистула обычно предпочтительна для гемодиализа?

Фистула, созданная из собственных сосудов пациента, как правило, служит дольше и имеет более низкие показатели инфекции и тромбоза, чем протезный трансплантат или катетер, поэтому она обычно является предпочтительным долгосрочным доступом при наличии подходящих сосудов.

Что означает созревание фистулы?

После соединения артерии с веной вена должна увеличиться в размере, а ее стенка должна утолщиться под воздействием артериального кровотока, чтобы ее можно было надежно пунктировать для диализа; эта адаптация называется созреванием, и фистула, которая не созревает, может быть непригодна для использования.