Сосудистый доступ для гемодиализа

Гемодиализ требует многократного высокопоточного доступа к кровотоку. Основными вариантами являются хирургически созданная артериовенозная фистула (прямой анастомоз между артерией и веной), артериовенозный трансплантат с использованием протезного кондуита и центральный венозный катетер. Тип доступа сильно влияет на осуществимость, безопасность и осложнения долгосрочного диализа, и долговечная артериовенозная фистула обычно считается эталонным доступом для подходящих пациентов.

Definition

Сосудистый доступ для гемодиализа — это хирургически или перкутанно установленный путь — артериовенозная фистула, артериовенозный трансплантат или центральный венозный катетер, — который обеспечивает необходимое многократное высокопоточное соединение для экстракорпорального диализа.

Scope

Эта тема охватывает типы сосудистого доступа для гемодиализа, их относительную долговечность и профили осложнений, принцип планирования доступа и основные осложнения доступа (тромбоз, стеноз, инфекция). Это концептуальный справочник, который не содержит рекомендаций по выбору или управлению доступом у конкретного пациента.

Core questions

• Каковы основные формы сосудистого доступа для гемодиализа и чем они отличаются?
• Почему зрелая артериовенозная фистула обычно предпочтительнее трансплантата или катетера?
• Какие осложнения угрожают долговечности сосудистого доступа?
• Что включает планирование доступа до начала диализа?

Key concepts

• Артериовенозная фистула (АВФ)
• Артериовенозный трансплантат (АВТ)
• Центральный венозный (туннелированный) катетер
• Созревание фистулы
• Стеноз и тромбоз доступа
• Катетер-ассоциированная инфекция кровотока
• Планирование доступа, ориентированное на пациента («правильный доступ, у правильного пациента, по правильным причинам»)

Mechanisms

Артериовенозная фистула соединяет артерию с веной, подвергая вену артериальному давлению и кровотоку, так что она ремоделируется (артериализируется) и расширяется в течение нескольких недель, чтобы стать долговечным, многократно канюлируемым кондуитом — это процесс созревания. Трансплантаты вставляют протезную трубку между артерией и веной, когда нативные сосуды недостаточны, обеспечивая более раннее использование, но большую восприимчивость к тромбозу и инфекции. Катетеры обеспечивают немедленный доступ без созревания, но несут самый высокий риск инфекции и стеноза центральных вен. Доступ выходит из строя главным образом из-за стеноза (часто в венозном оттоке или анастомозе), приводящего к тромбозу, и из-за инфекции (Lok et al., 2020). Концепция нативной фистулы восходит к хирургически созданному артериовенозному анастомозу, описанному Брешиа и Чимино (1966).

Clinical relevance

Сосудистый доступ является основополагающим для проведения гемодиализа, и тип доступа связан с различиями в осложнениях и исходах, описанных в литературе. Понимание концепций доступа помогает интерпретировать руководства и исследования по наблюдению. Эта статья является описательной и не является основой для индивидуальных решений по доступу, которые зависят от оценки конкретного пациента.

Epidemiology

Осложнения сосудистого доступа являются ведущей причиной госпитализации среди людей, находящихся на гемодиализе, и катетеры постоянно ассоциируются с более высоким риском инфекции и смертности, чем фистулы, по данным обсервационных исследований; характер выбора доступа варьируется в разных странах (Lok et al., 2020).

Evidence & guidelines

Клиническое практическое руководство KDOQI по сосудистому доступу (обновление 2019 г.) является основным современным синтезом, переосмысливающим решения по доступу вокруг индивидуализированного, ориентированного на пациента «жизненного плана», а не единого предпочтительного кондуита (Lok et al., 2020). Хирургически созданная артериовенозная фистула берет свое начало в основополагающем описании 1966 года (Brescia et al., 1966).

History

Надежный многократный сосудистый доступ стал прорывом, сделавшим возможным поддерживающий гемодиализ: внешний артериовенозный шунт Белдинга Скрибнера в 1960 году позволил многократное подключение, а внутренняя артериовенозная фистула Брешиа и Чимино в 1966 году обеспечила долговечную, менее подверженную инфекциям альтернативу, которая стала стандартом (Brescia et al., 1966). Протезные трансплантаты и туннелированные катетеры расширили возможности, и с тех пор стратегия доступа сместилась от жесткого правила «сначала фистула» к индивидуализированному планированию (Lok et al., 2020).

Debates

Должна ли артериовенозная фистула всегда быть первым выбором?

Более ранняя парадигма «сначала фистула» подчеркивала использование нативных фистул почти для всех пациентов; обновление KDOQI 2019 года перешло к индивидуализированному «жизненному плану» доступа, признавая, что неудача созревания фистулы и факторы пациента означают, что лучший доступ варьируется между пациентами.

Key figures

• Michael Brescia
• James Cimino
• Charmaine Lok

Seminal works

• brescia-cimino-1966
• lok-2020-kdoqi

Frequently asked questions

Почему артериовенозная фистула часто предпочтительна для гемодиализа?

После созревания нативная артериовенозная фистула, как правило, служит дольше и имеет более низкие показатели инфекции и тромбоза, чем трансплантаты или катетеры, хотя для ее функционирования требуются здоровые сосуды и недели для созревания, поэтому лучший доступ все еще зависит от индивидуальной оценки.

Каковы основные осложнения сосудистого доступа для гемодиализа?

Основными проблемами являются стеноз и тромбоз, которые уменьшают или прекращают кровоток, и инфекция, которая наиболее часто встречается при использовании центральных венозных катетеров.