Показатели структуры, процесса и результата

Модель «структура-процесс-результат», предложенная Аведисом Донабедяном, является доминирующей концепцией для классификации показателей качества медицинской помощи. Она утверждает, что качество можно оценить на основе трех взаимосвязанных классов информации: ресурсы и организационные меры, обеспечивающие уход (структура); фактически выполняемые действия при оказании помощи (процесс); и результирующие эффекты на здоровье пациентов (результат). Эти три категории причинно связаны: хорошая структура должна повышать вероятность хорошего процесса, а хороший процесс должен повышать вероятность хороших результатов.

Definition

Показатели структуры описывают характеристики условий, в которых оказывается помощь; показатели процесса описывают, были ли выполнены соответствующие действия по оказанию помощи; а показатели результата описывают влияние помощи на состояние здоровья, благополучие или опыт пациентов.

Scope

Данная статья объясняет три категории измерений, предполагаемые причинно-следственные связи между ними и компромиссы, определяющие, когда каждый тип измерения наиболее полезен. Это концептуальный справочник в области измерения качества и не определяет клинические цели для какого-либо состояния или услуги.

Core questions

• Что отличает показатели структуры, процесса и результата друг от друга?
• Как эти три категории причинно связаны в концепции Донабедяна?
• Когда показатель процесса предпочтительнее показателя результата, и наоборот?
• Каковы ограничения вывода о качестве из каждой категории?

Key concepts

• Показатели структуры
• Показатели процесса
• Показатели результата
• Причинно-следственная цепь от структуры к результату
• Атрибуция и смешивающие факторы результатов
• Применимость показателей процесса
• Результаты, сообщаемые пациентами

Key theories

Концепция структуры-процесса-результата Донабедяна

Донабедян утверждал, что для оценки качества необходимо выбрать, что наблюдать среди трех категорий. Структура обеспечивает условия для оказания помощи, процесс — это сама помощь, а результат — ее эффект; вывод о качестве движется по цепочке: структура ведет к процессу, который ведет к результату, при этом каждое звено основывается на предварительном знании того, что элементы действительно связаны с качественной помощью.

Mechanisms

Концепция Донабедяна рассматривает оценку качества как выбор того, что измерять вдоль причинно-следственной цепи. Структурные атрибуты (помещения, персонал, оборудование, организация) создают условия для оказания помощи, но отдалены от непосредственной пользы для пациента. Показатели процесса фиксируют, были ли выполнены рекомендованные действия; они непосредственно применимы и менее подвержены влиянию различий между пациентами, но их валидность зависит от доказательств, связывающих процесс с лучшими результатами. Показатели результата (смертность, осложнения, функциональный статус, опыт пациента) отражают то, что в конечном итоге важно для пациентов, но на них влияют риск пациента и случайность, что требует корректировки риска и адекватного размера выборки, прежде чем их можно будет отнести к качеству помощи. Выбор между категориями балансирует между применимостью, атрибутивностью и силой доказательств, связывающих каждое звено.

Clinical relevance

Эта концепция направляет разработку критериев аккредитации, клинических информационных панелей и программ отчетности, проясняя, что данная мера может и не может выявить. Анализ Манта подчеркивает, почему показатели процесса часто более чувствительны к различиям в уходе, в то время как показатели результата более значимы, но их труднее отнести к конкретному вмешательству. Данная статья описывает логику категорий измерений и не является основой для индивидуальных клинических решений.

Evidence & guidelines

Концепция основана на фундаментальных работах Донабедяна и реализована в более поздних руководствах по классификации индикаторов. Анализы относительных достоинств измерения процесса и результата определяют, как применяются эти категории. Эти источники используются для их концептуального содержания, а не в качестве клинических директив.

History

Донабедян изложил триаду «структура-процесс-результат» в своей статье 1966 года и доработал ее в 1988 году, опираясь на более ранние традиции медицинского аудита. Эта концепция быстро стала стандартным словарем измерения качества и продолжает организовывать классификацию и интерпретацию индикаторов в системах здравоохранения.

Debates

Следует ли оценивать качество по показателям процесса или по показателям результата?

Показатели процесса непосредственно применимы и менее подвержены влиянию состава пациентов, но имеют значение лишь постольку, поскольку они связаны с результатами; показатели результата более значимы, но их труднее отнести к конкретному вмешательству и они требуют корректировки риска. Соответствующий баланс зависит от цели измерения.

Key figures

• Avedis Donabedian
• Jonathan Mant
• Jan Mainz

Seminal works

• donabedian-1966
• donabedian-1988

Frequently asked questions

Почему бы не измерять только результаты, если они наиболее важны?

На результаты влияют риск пациента, случайность и факторы, находящиеся вне контроля поставщика услуг, поэтому отнесение их к качеству помощи требует корректировки риска и больших выборок. Показатели процесса часто более непосредственно применимы и менее подвержены смешивающим факторам, поэтому обе категории используются вместе.

Что делает показатель процесса валидным?

Показатель процесса валиден как индикатор качества только тогда, когда есть убедительные доказательства того, что выполнение процесса фактически улучшает результаты лечения пациентов; в противном случае высокий показатель процесса может не отражать лучшую помощь.