Гемодинамический мониторинг

Гемодинамический мониторинг — это измерение переменных, характеризующих кровообращение (артериальное давление, сердечный выброс, давление наполнения и связанные с ними параметры), для оценки адекватности перфузии во время анестезии и критических состояний. Он включает как неинвазивные методы, такие как осциллометрическое измерение артериального давления и анализ контура пульсовой волны, так и инвазивные, такие как артериальные и центральные венозные катетеры, а также катетер легочной артерии.

Definition

Гемодинамический мониторинг — это непрерывное или прерывистое измерение циркуляторных переменных, включая артериальное давление, сердечный выброс, центральное венозное давление и давление в легочной артерии, а также динамические показатели, такие как вариация пульсового давления и ударного объема, используемые для оценки перфузии и управления кровообращением.

Scope

Эта тема охватывает весь спектр гемодинамического мониторинга от неинвазивного до инвазивного, переменные, предоставляемые каждым методом, и различие между статическим давлением и динамическими показателями реакции на инфузионную терапию. В ней объясняется физиологическое значение этих измерений и обобщаются данные об их использовании. Она не определяет выбор методов мониторинга, целевых значений давления или вмешательств для конкретного пациента.

Core questions

• Какие циркуляторные переменные могут быть измерены инвазивными и неинвазивными методами?
• Что каждая переменная представляет физиологически и каковы ее ограничения?
• Чем динамические показатели отличаются от статических давлений наполнения при оценке реакции на инфузионную терапию?
• Что показывают данные о влиянии инвазивного мониторинга, такого как катетер легочной артерии, на исходы?

Key concepts

• Среднее артериальное давление и перфузионное давление
• Сердечный выброс и ударный объем
• Центральное венозное давление и давление в легочной артерии (давление наполнения)
• Инвазивная артериальная катетеризация и анализ контура пульсовой волны
• Динамические показатели: вариация пульсового давления и вариация ударного объема
• Статические против функциональных гемодинамических переменных

Mechanisms

Гемодинамические мониторы оценивают различные аспекты кровообращения. Внутриартериальные катетеры обеспечивают непрерывное измерение артериального давления от удара к удару и форму волны, по которой методы анализа контура пульса оценивают ударный объем и сердечный выброс. Катетеры центральной вены и легочной артерии измеряют давление наполнения, предназначенное для отражения преднагрузки сердца, хотя эти статические давления плохо коррелируют с реакцией на инфузионную терапию. Динамические показатели, напротив, используют циклический эффект искусственной вентиляции легких с положительным давлением на ударный объем: значительная дыхательная вариация пульсового давления или ударного объема указывает на то, что сердце работает на крутой части кривой Франка-Старлинга и, вероятно, отреагирует на инфузионную нагрузку. Среднее артериальное давление, как детерминанта перфузионного давления органов, связывает эти измерения с когортными данными, ассоциирующими интраоперационную гипотензию с повреждением органов.

Clinical relevance

Гемодинамический мониторинг информирует об оценке кровообращения во время анестезии и интенсивной терапии, а выбор между инвазивными и неинвазивными методами отражает баланс информации и риска. Эта статья описывает значение переменных и данные доказательств для справки; она не рекомендует конкретные мониторы, пороговые значения или методы лечения.

Evidence & guidelines

Знаковое обсервационное исследование вызвало опасения, что рутинная катетеризация легочной артерии не связана с пользой, что способствовало переходу к менее инвазивному мониторингу. Систематические обзоры показывают, что динамические показатели предсказывают реакцию на инфузионную терапию лучше, чем статические давления наполнения, при соблюдении условий их валидности. Когортные исследования, связывающие низкое интраоперационное среднее артериальное давление с послеоперационным повреждением органов, лежат в основе внимания к перфузионному давлению. Эта тема обобщает эти данные, а не дает рекомендации.

History

Катетер легочной артерии (Сван-Ганца), введенный в 1970-х годах, сделал возможным прикроватное измерение давления наполнения и сердечного выброса и получил широкое распространение, но обсервационные данные 1990-х годов, ставящие под сомнение его пользу, побудили к переоценке. Последующая работа акцентировала внимание на динамических, менее инвазивных показателях реакции на инфузионную терапию, а крупные периоперационные когорты вновь сосредоточили внимание на артериальном давлении как на переменной перфузии, связанной с исходами.

Debates

Что лучше направляет инфузионную терапию: статические давления наполнения или динамические показатели?

Центральное венозное давление и давление в легочной артерии плохо коррелируют с реакцией на инфузионную терапию, тогда как динамические показатели, полученные из дыхательной вариации артериальной волны, более надежно предсказывают реакцию на инфузионную терапию в определенных условиях, смещая практику в сторону функциональной оценки.

Какова роль катетера легочной артерии?

Влиятельное обсервационное исследование показало, что рутинная катетеризация правых отделов сердца не была связана с улучшением выживаемости, что подпитывало долгие дебаты о том, каким пациентам, если таковые имеются, полезен инвазивный мониторинг сердечного выброса по сравнению с менее инвазивными альтернативами.

Key figures

• Paul E. Marik
• Alfred F. Connors
• Daniel I. Sessler

Seminal works

• connors-1996
• marik-2009

Frequently asked questions

В чем разница между инвазивным и неинвазивным гемодинамическим мониторингом?

Инвазивный мониторинг использует катетеры, введенные в артерии или центральные вены, для прямого измерения давления и сердечного выброса, в то время как неинвазивный мониторинг оценивает аналогичные переменные внешне, например, с помощью осциллометрической манжеты или неинвазивных устройств для измерения сердечного выброса, жертвуя некоторой точностью ради снижения риска.

Почему динамические показатели предпочтительнее центрального венозного давления для оценки реакции на инфузионную терапию?

Статические давления наполнения, такие как центральное венозное давление, плохо коррелируют с тем, отреагирует ли кровообращение на инфузионную терапию, тогда как динамические показатели, измеряющие дыхательную вариацию ударного объема или пульсового давления, более надежно предсказывают реакцию на инфузионную терапию при соблюдении условий их валидности.