Электронные медицинские карты и клиническая документация

Электронная медицинская карта (ЭМК) представляет собой продольную цифровую коллекцию информации о здоровье пациента, создаваемую и поддерживаемую в одной или нескольких медицинских учреждениях. В рамках медицинской информатики ЭМК и клиническая документация охватывают вопросы сбора, хранения, отображения и обмена данными пациентов, а также то, как переход от бумажных к цифровым записям изменяет клиническую работу, качество данных и поток информации в системе здравоохранения.

Definition

Электронные медицинские карты — это компьютерные системы для создания, хранения, извлечения и обмена документацией, генерируемой в процессе ухода за пациентами, предназначенные для поддержки клинической помощи, коммуникации, администрирования, измерения качества и вторичного использования медицинских данных.

Scope

Эта область ориентирует читателя на ЭМК как на социотехническую систему, а не на отдельный продукт: ее архитектуру и компоненты, методы преобразования клинических наблюдений в документированные данные, организационную динамику внедрения и принятия, последствия цифровой документации для удобства использования и нагрузки на клиницистов, а также стандарты, позволяющие обмениваться записями между учреждениями. Эти вопросы рассматриваются как справочные темы в информатике и политике здравоохранения, а не как оперативные или клинические инструкции.

Sub-topics

• Архитектура, компоненты и интеграция электронных медицинских карт в рабочий процесс
• Внедрение, освоение и организационные эффекты электронных медицинских карт (ЭМК)
• Удобство использования ЭМК, усталость от оповещений и нагрузка на клиницистов
• Функциональная совместимость и обмен медицинской информацией
• Сбор структурированных данных и клиническая документация

Core questions

• Как клинические наблюдения фиксируются и представляются в виде структурированных и неструктурированных данных в ЭМК?
• Какие организационные и человеческие факторы определяют успех или неудачу внедрения ЭМК?
• Как цифровая документация влияет на рабочую нагрузку клиницистов, удобство использования и безопасность пациентов?
• Какие стандарты и механизмы позволяют обмениваться медицинской информацией между системами?

Key concepts

• Продольная запись пациента
• Структурированная и нарративная документация
• Meaningful Use и стимулы к внедрению
• Поддержка принятия клинических решений
• Удобство использования и нагрузка на клиницистов
• Интероперабельность и обмен медицинской информацией
• Вторичное использование данных ЭМК
• Качество и полнота данных

Mechanisms

ЭМК записывает результаты клинической помощи — наблюдения, назначения, результаты, заметки и административные данные — в цифровое хранилище, которое может быть извлечено, повторно использовано и передано. Замена бумажных записей изменяет то, кто вводит данные, как они структурируются и как они перемещаются: структурированный ввод и кодированные терминологии делают данные вычислимыми для поддержки принятия решений и аналитики, в то время как нарративные заметки сохраняют клинические нюансы. Крупные программные инициативы, такие как американские программы стимулирования Meaningful Use и HITECH, способствовали быстрому внедрению, после чего внимание сместилось с вопроса о том, являются ли записи цифровыми, на вопрос о том, являются ли они удобными, безопасными и взаимосвязанными (Jha, 2009; Blumenthal & Tavenner, 2010; Adler-Milstein & Jha, 2017).

Clinical relevance

ЭМК являются центральной информационной инфраструктурой современной клинической помощи, и понимание того, как они собирают и перемещают данные, является частью критического анализа доказательств в области информационных технологий здравоохранения. Эта статья описывает ЭМК как систему и ее задокументированные эффекты на качество, эффективность и опыт клиницистов; это справочный материал о системах медицинской информации и не является оперативным или клиническим руководством.

Evidence & guidelines

Ранние систематические обзоры показали, что преимущества информационных технологий здравоохранения были сосредоточены в небольшом числе ведущих учреждений и были неравномерными в различных условиях (Chaudhry et al., 2006). Последующие национальные исследования задокументировали низкий базовый уровень внедрения ЭМК в больницах США, за которым последовал быстрый рост в рамках федеральных программ стимулирования (Jha et al., 2009; Adler-Milstein & Jha, 2017). Эти описательные и обзорные источники характеризуют данную область; данная статья не содержит клинических рекомендаций.

History

Компьютеризированные записи пациентов исследовались с 1960-х и 1970-х годов, но на протяжении десятилетий оставались ограниченными академическими и интегрированными системами. В Соединенных Штатах Закон HITECH 2009 года и его стимулы Meaningful Use привели к быстрому переходу от бумажных к цифровым записям в больницах и амбулаторных практиках, после чего литература перешла от вопросов внедрения к последствиям цифровой документации для безопасности, удобства использования и интероперабельности (Blumenthal & Tavenner, 2010; Adler-Milstein & Jha, 2017).

Debates

Принесло ли внедрение ЭМК обещанные выгоды в качестве и эффективности?

Ранние обзоры показали, что преимущества сосредоточены в ведущих учреждениях, а более поздние работы задокументировали смешанные эффекты на затраты и результаты, оставляя чистую ценность широкомасштабного внедрения постоянным вопросом.

Key figures

• David Blumenthal
• Ashish Jha
• Julia Adler-Milstein
• Basit Chaudhry
• Paul Shekelle

Seminal works

• chaudhry-2006
• jha-2009
• blumenthal-2010

Frequently asked questions

В чем разница между ЭМК и ЭМИ?

Термины часто используются как взаимозаменяемые; электронная медицинская запись (ЭМИ) иногда описывается как цифровая карта одной организации, в то время как электронная медицинская карта (ЭМК) рассматривается как продольная запись, предназначенная для охвата нескольких медицинских учреждений.

Почему внедрение ЭМК так быстро ускорилось в США?

Закон HITECH 2009 года связал финансовые стимулы с демонстрацией «Значимого использования» (Meaningful Use) сертифицированных ЭМК, что привело к быстрому внедрению в больницах и практиках.