Сбор структурированных данных и клиническая документация

Клиническая документация — это запись того, что было замечено, решено и сделано в процессе ухода за пациентом. В электронной медицинской карте (ЭМК) эта документация может быть представлена в виде свободного повествовательного текста или в виде структурированных, кодированных данных, вводимых с помощью шаблонов, выпадающих списков и контролируемых словарей. Баланс между богатством повествования и структурированной вычислимостью является центральным противоречием в том, как клиническая информация записывается и впоследствии используется повторно.

Definition

Сбор структурированных данных — это запись клинической информации в предопределенные, кодированные, вычислимые поля с использованием контролируемых терминологий, в отличие от неструктурированной повествовательной документации; клиническая документация включает в себя оба этих аспекта как записанный отчет об уходе за пациентом.

Scope

Эта тема охватывает методы, с помощью которых клинические наблюдения становятся записанными данными — повествовательные заметки, структурированные шаблоны и кодированные терминологии — и последствия этих методов для качества данных, их повторного использования и нагрузки на документацию. Это справочное рассмотрение документации как проблемы сбора данных, а не рекомендации по написанию заметок для каких-либо клинических целей.

Core questions

• Когда клиническая информация должна быть зафиксирована как структурированные данные, а когда — как повествовательный текст?
• Как контролируемые терминологии и наборы кодов делают документацию вычислимой?
• Как оценивается качество документированных данных ЭМК для повторного использования?
• Какие практики документирования угрожают точности данных, например, копирование предыдущих записей и чрезмерное использование шаблонов?

Key concepts

• Структурированная и неструктурированная документация
• Контролируемые терминологии и наборы кодов (например, ICD-10-CM/PCS)
• Шаблоны и структурированный ввод данных
• Параметры качества данных (полнота, корректность, правдоподобность)
• Вторичное использование и повторное использование данных ЭМК
• Копирование предыдущих записей и раздувание заметок
• Нагрузка на документацию

Mechanisms

Захват клинических наблюдений в виде структурированных, кодированных данных — с использованием терминологий и систем классификации, таких как ICD-10-CM и ICD-10-PCS — делает информацию вычислимой для выставления счетов, поддержки принятия решений, измерения качества и исследований (Steindel, 2010). Свободный текстовый нарратив сохраняет нюансы и быстрее вводится, но его сложнее агрегировать без обработки естественного языка. Способ сбора данных напрямую формирует их качество по таким параметрам, как полнота, корректность и правдоподобность, которые определяют, насколько безопасно данные могут быть повторно использованы для исследований и аналитики (Weiskopf & Weng, 2013). Инструменты документации, разработанные для ускорения ввода, такие как шаблоны и копирование предыдущих записей, также могут ухудшать качество и способствовать непредвиденным последствиям, наблюдаемым при рабочих процессах структурированного ввода (Campbell et al., 2006).

Clinical relevance

То, как документируется клиническая информация, определяет, что впоследствии может быть извлечено, обменено и проанализировано, что делает методы документации центральными для понимания надежности данных ЭМК. Эта статья рассматривает документацию как тему сбора и качества данных; это не руководство по написанию клинических заметок или кодированию для возмещения расходов.

Evidence & guidelines

Методологические обзоры описывают измерения и методы оценки качества данных ЭМК, показывая, что пригодность для повторного использования зависит от того, как данные были собраны (Weiskopf & Weng, 2013). Описательные обзоры наборов кодов, таких как ICD-10-CM/PCS, объясняют, как стандартизируется кодированная документация (Steindel, 2010). Эти источники описывают область, а не предписывают клиническую практику.

History

Клинические записи всегда сочетали повествовательные и структурированные элементы, но электронные системы значительно увеличили использование шаблонов и кодированных полей для поддержки выставления счетов, отчетности и поддержки принятия решений. Переход к наборам кодов на основе ICD-10 и рост вторичного использования привлекли постоянное внимание к качеству данных документации и к компромиссу между скоростью сбора и точностью данных (Steindel, 2010; Weiskopf & Weng, 2013).

Debates

Улучшает или ухудшает структурированный ввод документацию?

Структурированные шаблоны делают данные вычислимыми, но могут фрагментировать клинический нарратив и, в сочетании с копированием предыдущих записей, приводить к неточностям и раздуванию заметок; правильный баланс между структурой и нарративом остается нерешенным.

Key figures

• Nicole Weiskopf
• Chunhua Weng
• Steven Steindel
• Emily Campbell
• Dean Sittig

Seminal works

• weiskopf-2013
• steindel-2010

Frequently asked questions

Зачем собирать клинические данные в структурированных, кодированных полях?

Кодированные структурированные данные могут быть агрегированы и обработаны компьютерами, поддерживая принятие решений, измерение качества, выставление счетов и исследования способами, недоступными для свободного повествовательного текста без дополнительной обработки.

Что такое «раздувание заметок»?

«Раздувание заметок» относится к клиническим записям, которые становятся длинными и повторяющимися, часто из-за копирования предыдущего содержимого, что может скрывать новую и актуальную информацию и снижать надежность документации.