Способность принимать решения и суррогатное принятие решений

Способность принимать решения — это способность человека принимать конкретное медицинское решение в определенный момент времени, обычно определяемая как понимание соответствующей информации, осознание ее применимости к себе, рассуждение о вариантах и сообщение о своем выборе. При отсутствии такой способности вступает в силу суррогатное принятие решений, при котором назначенный или уполномоченный представитель принимает решения от имени пациента. Оба аспекта имеют решающее значение в гериатрической помощи и уходе в конце жизни, где когнитивные нарушения распространены.

Definition

Способность принимать решения — это клинически оцениваемая способность принимать конкретное медицинское решение, обычно описываемая через способности понимать, осознавать, рассуждать и выражать выбор; суррогатное принятие решений — это механизм, посредством которого уполномоченный представитель принимает медицинские решения за пациента, не обладающего такой способностью, как правило, руководствуясь замещающим суждением или, в его отсутствие, наилучшими интересами пациента.

Scope

Эта тема охватывает концепцию и компоненты способности принимать решения, ее отличие от юридического понятия дееспособности, а также рамки суррогатного принятия решений, включая замещающее суждение и наилучшие интересы. Это концептуальный справочник. Он не предоставляет инструмент, пороговое значение или протокол для оценки способности конкретного пациента, что является клиническим, а иногда и юридическим определением.

Core questions

• Каковы признанные компоненты способности принимать решения?
• Чем способность отличается от юридической дееспособности и почему она зависит от конкретного решения?
• Кто выступает в качестве суррогата и на каком основании он принимает решения?
• Насколько точно суррогаты предсказывают желания пациентов и какой ценой для себя?

Key concepts

• Понимание, осознание, рассуждение и выражение выбора
• Способность, зависящая от конкретного решения и времени
• Способность против юридической дееспособности
• Суррогатный принимающий решения (представитель)
• Стандарт замещающего суждения
• Стандарт наилучших интересов
• Точность суррогатного принятия решений и бремя принятия решений

Mechanisms

Способность обычно оценивается по четырем критериям: понимание соответствующей информации, осознание ее значимости для собственной ситуации, рассуждение о вариантах и сообщение о своем выборе; она оценивается для конкретного решения в конкретный момент времени, поэтому человек может обладать способностью принимать одно решение, но не другое (Appelbaum, 2007). При отсутствии способности суррогат принимает решение, в идеале путем замещающего суждения, восстанавливая то, что хотел бы пациент, а в противном случае — исходя из наилучших интересов пациента. Прогнозы суррогатов относительно желаний пациентов несовершенны, и эта роль может налагать длительное эмоциональное бремя, что влияет на то, как поддерживается суррогатное принятие решений (Shalowitz, 2006; Wendler, 2011).

Clinical relevance

Эта статья объясняет, как концептуализируются способность и суррогатное принятие решений, чтобы читатели могли понять, кто и на каком основании принимает решения, когда пациент не может это сделать. Она является справочно-образовательной и не предписывающей: определение индивидуальной способности или надлежащего суррогата является клиническим и юридическим суждением, которое не предоставляется в этой статье.

Epidemiology

Нарушение способности принимать решения часто встречается в конце жизни и у пожилых людей с деменцией или делирием, поэтому суррогатное принятие решений часто требуется. Систематический обзор показал, что суррогаты предсказывали предпочтения пациентов в отношении лечения лишь с умеренной точностью (Shalowitz, 2006), а другой обзор показал, что выполнение роли суррогата часто налагает значительное и иногда длительное эмоциональное бремя (Wendler, 2011).

Evidence & guidelines

Оценка способности широко описывается с помощью модели четырех способностей, сформулированной Аппельбаумом (Appelbaum, 2007). Систематические обзоры характеризуют пределы точности суррогатного принятия решений (Shalowitz, 2006) и бремя, которое испытывают суррогаты (Wendler, 2011). Эти выводы послужили основой для подходов к заблаговременному планированию помощи, которые готовят суррогатов к принятию решений, а не полагаются исключительно на письменные директивы (Sudore, 2010).

History

Современная клиническая концепция способности принимать решения, отличная от юридического статуса дееспособности, была консолидирована в ходе работы по информированному согласию в конце двадцатого века, при этом модель четырех способностей стала стандартной ссылкой (Appelbaum, 2007). Впоследствии внимание было уделено обоснованности и человеческой цене суррогатного принятия решений, что привело к систематическому изучению точности и бремени суррогатного принятия решений (Shalowitz, 2006; Wendler, 2011).

Debates

Насколько надежно суррогатное замещающее суждение?

Суррогаты предсказывают предпочтения пациентов лишь умеренно хорошо и могут нести тяжелое эмоциональное бремя, что поднимает вопросы о том, какой вес должно иметь замещающее суждение и как лучше всего поддерживать суррогатов и готовить их заранее.

Key figures

• Paul Appelbaum
• Thomas Grisso
• David Wendler
• Rebecca Sudore

Seminal works

• appelbaum-2007
• shalowitz-2006

Frequently asked questions

В чем разница между способностью и дееспособностью?

Способность — это клиническое суждение о способности человека принять конкретное решение в определенный момент времени, и она может варьироваться в зависимости от решения. Дееспособность — это юридический статус, обычно определяемый судом. На практике клиницисты оценивают способность; дееспособность является формальным юридическим обозначением.

Какими стандартами руководствуются суррогаты при принятии решений?

От суррогата обычно ожидается использование замещающего суждения, то есть принятие решения так, как принял бы сам пациент, основываясь на его известных ценностях и пожеланиях. Если они неизвестны, от суррогата ожидается действие в наилучших интересах пациента.