Цели лечения и предварительное планирование медицинской помощи

Цели лечения — это общие задачи, которые пациент и медицинская команда согласовывают в качестве руководства для терапии, учитывая ценности пациента, его состояние и прогноз. Предварительное планирование медицинской помощи — это непрерывный процесс, в ходе которого люди обдумывают, обсуждают и документируют свои предпочтения относительно будущего лечения на случай, если они впоследствии не смогут выражать свою волю. У пожилых людей, страдающих серьезными или прогрессирующими заболеваниями, оба эти аспекта являются центральными для пациентоориентированного ухода.

Definition

Цели лечения — это согласованные задачи, которые определяют медицинские решения в свете ценностей пациента и его клинической ситуации; предварительное планирование медицинской помощи — это процесс размышления и общения, при необходимости подкрепленный предварительными распоряжениями, в ходе которого человек готовится к принятию медицинских решений в случае будущей недееспособности.

Scope

Эта тема охватывает вопросы того, как определяются цели лечения и как они согласуются с терапией, что такое предварительное планирование медицинской помощи и чем оно отличается от единого предварительного распоряжения, а также какие юридические инструменты обычно используются для фиксации предпочтений. Она рассматривает эти понятия и процессы в справочных целях; это не сценарий или протокол для проведения таких бесед с конкретным пациентом.

Core questions

• Как ценности пациента трансформируются в действенные цели лечения?
• В чем разница между предварительным планированием медицинской помощи как процессом и предварительным распоряжением как документом?
• Какие инструменты фиксируют предпочтения и каковы их ограничения?
• Изменяет ли предварительное планирование медицинской помощи фактически получаемую людьми помощь?

Key concepts

• Цели лечения
• Предварительное планирование медицинской помощи
• Предварительное распоряжение и завещание о жизни
• Долгосрочная доверенность на медицинское обслуживание
• Предписания врача/переносимые предписания для жизнеобеспечивающего лечения (POLST)
• Подготовка к принятию решений в текущий момент
• Совместное принятие решений

Mechanisms

Беседа о целях лечения обычно включает выяснение понимания пациентом своего заболевания и прогноза, того, что для него наиболее важно, и как эти ценности трансформируются в предпочтения относительно жизнеобеспечивающих процедур; полученные цели затем определяют конкретные решения. Влиятельная переосмысление утверждает, что предварительное планирование медицинской помощи следует понимать не столько как заполнение документа, определяющего конкретные виды лечения, сколько как подготовку пациентов и их представителей к принятию решений в текущий момент, поскольку будущие обстоятельства трудно предсказать (Sudore, 2010). Документы, такие как завещания о жизни (living wills), долгосрочные доверенности на медицинское обслуживание (durable powers of attorney for health care) и переносимые формы медицинских предписаний (например, POLST), являются инструментами, которые фиксируют или реализуют эти предпочтения.

Clinical relevance

Понимание целей лечения и предварительного планирования помогает объяснить, как решения о лечении согласуются с ценностями пациентов, особенно когда заболевание серьезно или прогноз ограничен. Эта статья описывает концепции и доказательства для справки и образования; она не является предписывающей и не заменяет индивидуальных клинических и юридических рекомендаций.

Epidemiology

Заполнение предварительных распоряжений далеко не повсеместно: систематический обзор среди взрослых жителей США показал, что примерно каждый третий заполнил какой-либо тип предварительного распоряжения, при этом показатели были несколько выше среди пожилых или серьезно больных людей (Yadav, 2017).

Evidence & guidelines

Рандомизированное контролируемое исследование среди пожилых госпитализированных пациентов показало, что облегченное предварительное планирование медицинской помощи улучшило соответствие между оказываемой помощью и пожеланиями пациентов в конце жизни, а также улучшило результаты для семей (Detering, 2010). Рамочные основы качества паллиативной помощи определяют общение о целях и предварительном планировании медицинской помощи как ключевые элементы ухода при серьезных заболеваниях (Kelley, 2015).

History

Предварительные распоряжения появились в законодательстве и практике США в конце XX века, когда завещание о жизни и долгосрочная доверенность на медицинское обслуживание формализовали права пациентов на определение будущего лечения. Практика и научные исследования впоследствии сместились от акцента на автономных документах к рассмотрению предварительного планирования медицинской помощи как итеративного коммуникационного процесса и к программам переносимых медицинских предписаний, которые переводят предпочтения в действенные распоряжения (Sudore, 2010).

Debates

Надежно ли предварительные распоряжения определяют будущее лечение?

Поскольку люди не могут предвидеть все будущие обстоятельства, письменные распоряжения могут не соответствовать последующим ситуациям; это послужило причиной переосмысления предварительного планирования медицинской помощи как подготовки к принятию решений в текущий момент, а не как фиксированных инструкций, хотя заполненные документы и назначение представителя по-прежнему имеют значение.

Key figures

• Rebecca Sudore
• Terri Fried
• Karen Detering
• Amy Kelley

Seminal works

• sudore-2010
• detering-2010

Frequently asked questions

В чем разница между предварительным распоряжением и предварительным планированием медицинской помощи?

Предварительное распоряжение — это документ (например, завещание о жизни или назначение представителя по вопросам здравоохранения), который фиксирует предпочтения относительно будущего лечения. Предварительное планирование медицинской помощи — это более широкий, непрерывный процесс размышления о ценностях и обсуждения будущего лечения, который может привести или не привести к созданию такого документа.

Является ли завещание о жизни тем же самым, что и POLST?

Нет. Завещание о жизни — это директива, выражающая общие пожелания человека относительно будущего лечения. POLST (Предписания врача/переносимые предписания для жизнеобеспечивающего лечения) — это переносимое медицинское предписание, заполняемое совместно с клиницистом, обычно предназначенное для серьезно больных людей, которое переводит предпочтения в действенные распоряжения.