Стресс-тестирование и выявление ишемии

Стресс-тестирование вызывает увеличение потребности миокарда в кислороде — посредством физической нагрузки или фармакологических агентов — для выявления стеноза коронарных артерий, ограничивающего кровоток, который может быть бессимптомным в покое. Индуцируемая ишемия может быть обнаружена электрически на ЭКГ, по новым нарушениям подвижности стенки на эхокардиографии или по дефектам перфузии при ядерной визуализации, а также тест оценивает функциональную способность.

Definition

Стресс-тестирование — это контролируемая провокация увеличения нагрузки на миокард с помощью физической нагрузки или фармакологического стимула в сочетании с электрическим или визуализирующим наблюдением для выявления ишемии, вызванной коронарной болезнью, ограничивающей кровоток, и для оценки функциональной способности.

Scope

Эта тема охватывает принципы кардиального стресс-тестирования и выявления индуцируемой ишемии: физиологическое обоснование несоответствия спроса и предложения, методы провокации с помощью физической нагрузки и фармакологических агентов, а также электрические, эхокардиографические и ядерные методы ее обнаружения. Это справочная тема, которая не определяет выбор или интерпретацию теста для отдельного пациента.

Core questions

• Как провокация несоответствия спроса и предложения выявляет коронарную болезнь, которая бессимптомна в покое?
• Когда предпочтительнее стресс-тест с физической нагрузкой, а не фармакологический стресс-тест, и что каждый из них добавляет?
• Чем отличаются методы ЭКГ, эхокардиографии и ядерной медицины при выявлении индуцируемой ишемии?

Key concepts

• Несоответствие спроса и предложения кислорода миокардом
• Индуцируемая ишемия
• Физическая нагрузка против фармакологического стресса
• Стресс-электрокардиография
• Стресс-эхокардиография
• Функциональная способность

Mechanisms

В покое стеноз коронарной артерии может не ограничивать кровоток, но когда физическая нагрузка или фармакологический агент повышает потребность миокарда в кислороде или максимально расширяет коронарное русло, стенозированная артерия не может пропорционально увеличить кровоснабжение. Возникающая ишемия проявляется в виде временного каскада: сначала появляется гетерогенность перфузии (обнаруживаемая при ядерной визуализации), затем региональное нарушение подвижности стенки (обнаруживаемое при эхокардиографии), а затем изменения сегмента ST на ЭКГ, часто сопровождающиеся симптомами. Физическая нагрузка дополнительно позволяет оценить функциональную способность, а также реакцию частоты сердечных сокращений и артериального давления, которые имеют прогностическое значение (Fletcher, 2013).

Clinical relevance

Стресс-тестирование используется для оценки предполагаемой стабильной ишемической болезни сердца и для выявления индуцируемой ишемии и функциональной способности, что позволяет определить, требуется ли дальнейшая анатомическая оценка (Knuuti, 2020; Fihn, 2012). В исследование ISCHEMIA были включены пациенты с умеренной или тяжелой индуцируемой ишемией, и оно является ключевым источником информации о том, как тестирование на ишемию связано со стратегией лечения (Maron, 2020). Данная статья описывает метод и не является основанием для принятия индивидуальных диагностических решений.

Evidence & guidelines

Методология нагрузочного тестирования стандартизирована в заявлении AHA о стандартах физической нагрузки (Fletcher, 2013), а роль тестирования на ишемию при стабильной ишемической болезни сердца изложена в рекомендациях ESC и ACCF/AHA (Knuuti, 2020; Fihn, 2012). Рандомизированное исследование ISCHEMIA предоставляет данные о результатах у пациентов, отобранных по наличию индуцируемой ишемии (Maron, 2020).

History

Нагрузочная электрокардиография развивалась в середине XX века как способ выявления ишемических изменений на ЭКГ при дозированной нагрузке; позднее было добавлено стресс-тестирование с визуализацией с помощью эхокардиографии и радионуклидной перфузии для повышения чувствительности и локализации ишемии, а фармакологический стресс расширил тестирование на пациентов, неспособных к физической нагрузке.

Debates

Насколько реваскуляризация индуцируемой ишемии изменяет исходы?

Вопрос о том, улучшает ли выявление и реваскуляризация индуцируемой ишемии при стабильной ишемической болезни сердца жесткие исходы помимо медикаментозной терапии, был непосредственно исследован в исследовании ISCHEMIA, которое не выявило значительного снижения основных событий при первоначальной инвазивной стратегии, что изменило интерпретацию тестирования на ишемию.

Seminal works

• fletcher-2013
• maron-2020

Frequently asked questions

Почему коронарная закупорка может быть невидимой в покое, но проявляться во время стресса?

В покое суженная артерия может по-прежнему обеспечивать достаточное кровоснабжение, но когда физическая нагрузка или препарат увеличивают потребность сердца, суженная артерия не может увеличить кровоснабжение в достаточной степени, что приводит к обнаруживаемой ишемии на ЭКГ, в подвижности стенки или перфузии.

Когда фармакологический стресс используется вместо физической нагрузки?

Фармакологический стресс используется, когда человек не может адекватно выполнять физические упражнения; агенты либо увеличивают потребность, либо расширяют коронарное русло, чтобы выявить заболевание, ограничивающее кровоток, в сочетании с визуализацией для обнаружения возникающей ишемии.