Альтернативные причины и дифференциальная диагностика

Прежде чем нежелательное явление может быть приписано лекарственному средству, необходимо рассмотреть и, по возможности, исключить конкурирующие объяснения — основное заболевание, сопутствующие заболевания, другие лекарства и случайность. Убедительность любого заключения о причинно-следственной связи во многом зависит от того, насколько убедительно были исключены эти альтернативные причины.

Definition

Исключение альтернативных причин является критерием того, что нежелательное явление может быть более уверенно приписано лекарственному средству, когда заболевание пациента, сопутствующие лекарства, сопутствующие заболевания и случайность были оценены и признаны маловероятными для объяснения явления, и менее уверенно, когда такие объяснения остаются правдоподобными.

Scope

Эта статья описывает роль дифференциальной диагностики в оценке причинно-следственной связи: какие альтернативные объяснения необходимо учитывать, как их наличие снижает вероятность, приписываемую лекарственному средству, и почему неполная информация так часто ограничивает заключение. Это методологический справочник, а не руководство по диагностике какого-либо отдельного пациента.

Core questions

• Какие категории альтернативных объяснений необходимо учитывать при подозрении на нежелательную лекарственную реакцию?
• Как наличие правдоподобной альтернативной причины изменяет вероятность, приписываемую лекарственному средству?
• Как отделить вклад сопутствующих лекарств от подозреваемого лекарственного средства?
• Почему отсутствие информации об альтернативах так часто приводит к неокончательному заключению?

Key concepts

• Дифференциальная диагностика нежелательных явлений
• Основное заболевание как конкурирующая причина
• Сопутствующие заболевания и естественное течение болезни
• Сопутствующие лекарства и лекарственные взаимодействия
• Смешение по показаниям (confounding by indication)
• Случайность и совпадение
• Влияние отсутствующей информации на заключение

Mechanisms

Оценка причинно-следственной связи сопоставляет подозреваемое лекарственное средство с каждым правдоподобным нелекарственным объяснением явления. Основное заболевание пациента или его естественное течение могут вызывать ту же клиническую картину; могут вмешиваться сопутствующие и интеркуррентные заболевания; другие лекарства, принимаемые одновременно, могут быть истинным агентом или могут взаимодействовать с подозреваемым средством; а некоторые кажущиеся ассоциации являются просто совпадением. Смешение по показаниям (confounding by indication) является особой ловушкой, потому что состояние, послужившее причиной назначения, само по себе может вызвать явление. Когда остается правдоподобная альтернатива, вероятность, приписываемая лекарственному средству, снижается; когда альтернативы ищутся и исключаются, она возрастает. Поскольку в отчетах часто отсутствуют данные, необходимые для оценки этих конкурирующих причин, оценки часто сводятся к промежуточным или неклассифицируемым категориям (Naranjo 1981; Karch & Lasagna 1977).

Clinical relevance

Оценка того, были ли адекватно исключены альтернативные причины, имеет решающее значение для интерпретации отчетов о случаях и сигналов, поскольку неучтенное конкурирующее объяснение может завысить или занизить кажущийся эффект лекарственного средства. Статья описывает, как альтернативы взвешиваются в рамках оценки доказательств, и не является основой для индивидуальных диагностических или лечебных решений.

Evidence & guidelines

Структурированные инструменты явно учитывают альтернативные причины: алгоритм Наранхо (Naranjo) спрашивает, могли ли другие факторы вызвать реакцию (Naranjo 1981), а операциональные определения нежелательных лекарственных реакций требуют, чтобы явление не было полностью объяснено заболеванием или другой терапией (Karch & Lasagna 1977; Edwards & Aronson 2000). Систематическая оценка показала, что непоследовательное рассмотрение альтернативных причин является одной из причин, по которой различные методы приходят к разным выводам по одному и тому же случаю (Hutchinson & Lane 1989).

History

Признание того, что заболевание и сопутствующее лечение могут имитировать эффекты лекарственных средств, является неотъемлемой частью клинической диагностики, а формализация оценки нежелательных лекарственных реакций в 1970-х годах сделала исключение альтернативных причин явным критерием. Карч (Karch) и Лазанья (Lasagna) включили его в свое операциональное определение, а алгоритм Наранхо 1981 года напрямую оценивал его, установив дифференциальную диагностику как постоянный компонент оценки причинно-следственной связи.

Debates

Насколько агрессивно следует искать альтернативные причины, прежде чем приписывать явление лекарственному средству?

Требование исчерпывающего исключения каждой конкурирующей причины может сделать большинство спонтанных сообщений неклассифицируемыми, в то время как принятие слабого исключения завышает кажущиеся эффекты лекарственных средств; непоследовательное рассмотрение альтернатив в различных методах является признанным источником их разногласий и ограниченной воспроизводимости.

Key figures

• Cesar A. Naranjo
• Fred E. Karch
• Louis Lasagna
• I. Ralph Edwards
• Jeffrey K. Aronson

Seminal works

• naranjo-1981
• karch-lasagna-1977

Frequently asked questions

Почему альтернативные причины должны учитываться при оценке причинно-следственной связи?

Поскольку основное заболевание, сопутствующие заболевания, другие лекарства и случайность могут вызывать то же явление, что и лекарственное средство, убедительность заключения о причинно-следственной связи зависит от того, насколько хорошо эти конкурирующие объяснения были взвешены и исключены.

Что такое смешение по показаниям (confounding by indication) в этом контексте?

Это ситуация, когда состояние, послужившее причиной назначения лекарственного средства, само по себе является причиной нежелательного явления, поэтому лекарственное средство может казаться ответственным, тогда как истинным объяснением является основное заболевание.