Субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние — это кровотечение в субарахноидальное пространство, заполненное цереброспинальной жидкостью отделение между паутинной и мягкой мозговыми оболочками. Большинство спонтанных случаев возникают после разрыва внутричерепной аневризмы и проявляются внезапной, сильной «громоподобной» головной болью. Это форма инсульта с высокой смертностью, течение которой определяется первичным кровоизлиянием, повторным кровотечением и отсроченной ишемией головного мозга. Данная статья рассматривает его как цереброваскулярную тему в рамках клинической неврологии; смежная статья посвящена его нейрохирургическому лечению.

Definition

Субарахноидальное кровоизлияние — это экстравазация крови в субарахноидальное пространство; в своей наиболее распространенной нетравматической форме оно является результатом разрыва внутричерепной аневризмы и связано с высокой ранней смертностью и характерными отсроченными осложнениями, а также классифицируется как подтип инсульта согласно тканевому определению.

Scope

Данная статья определяет субарахноидальное кровоизлияние как подтип инсульта, фокусируется на аневризматической форме и представляет клиническую классификацию, осложнение в виде отсроченной ишемии головного мозга и принцип обеспечения безопасности разорвавшейся аневризмы. Это справочный и образовательный обзор, который не содержит рекомендаций по диагностике или лечению для конкретного человека.

Core questions

• Что такое субарахноидальное пространство и что вызывает кровотечение в него?
• Почему большинство спонтанных субарахноидальных кровоизлияний приписывают разорвавшимся аневризмам?
• Как клинические шкалы оценки, такие как Хант и Хесс, описывают тяжесть?
• Что такое отсроченная ишемия головного мозга и почему она важна для исхода?

Key concepts

• Субарахноидальное пространство
• Аневризматические и неаневризматические причины
• Громоподобная головная боль
• Классификация по Хант и Хесс и WFNS
• Повторное кровотечение до обеспечения аневризмы
• Церебральный вазоспазм
• Отсроченная ишемия головного мозга
• Гидроцефалия

Mechanisms

При разрыве внутричерепной аневризмы артериальная кровь попадает в субарахноидальное пространство, повышая внутричерепное давление и вызывая резкую, сильную головную боль, характерную для этого события. Пока разорвавшаяся аневризма не будет обеспечена, существует риск повторного кровотечения, что ухудшает исход; поэтому окончательное лечение направлено на исключение аневризмы путем клипирования или эндоваскулярной эмболизации (Molyneux et al., 2005). В дни после кровоизлияния у пациентов может развиться церебральный вазоспазм и отсроченная ишемия головного мозга, что является основной причиной вторичного повреждения. Гидроцефалия может возникнуть, когда кровь нарушает циркуляцию цереброспинальной жидкости. Клинические шкалы оценки, такие как шкала Ханта и Хесса, суммируют неврологическую тяжесть при поступлении и связаны с прогнозом (Hunt & Hess, 1968). Симптоматическое субарахноидальное кровоизлияние классифицируется как подтип инсульта согласно тканевому определению (Sacco et al., 2013).

Clinical relevance

Понимание механизмов, классификации и осложнений субарахноидального кровоизлияния способствует критическому прочтению нейроваскулярной и нейрокритической литературы. Данная статья описывает, как характеризуется и изучается это состояние; она не является основой для диагностики или лечения отдельного человека, что зависит от клинической оценки и текущих рекомендаций и находится в компетенции лечащей команды (Hoh et al., 2023).

Epidemiology

Аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние является редкой формой инсульта, но характеризуется высокой ранней смертностью и значительной заболеваемостью среди выживших, часто поражая людей моложе тех, у кого наблюдаются другие подтипы инсульта. Меньшинство спонтанных случаев являются неаневризматическими, включая перимезэнцефалическое кровоизлияние, которое обычно имеет более благоприятное течение.

Evidence & guidelines

Клиническая классификация основана на шкалах, таких как Хант и Хесс (Hunt & Hess, 1968). Международное исследование субарахноидальных аневризм (International Subarachnoid Aneurysm Trial) повлияло на методы обеспечения безопасности разорвавшихся аневризм (Molyneux et al., 2005), а современное лечение обобщено в последовательных рекомендациях AHA/ASA по аневризматическому субарахноидальному кровоизлиянию (Connolly et al., 2012; Hoh et al., 2023).

History

Клиническая классификация субарахноидального кровоизлияния была формализована с помощью шкалы Ханта и Хесса (1968), связывающей тяжесть при поступлении с хирургическим риском и сроками. Международное исследование субарахноидальных аневризм (Molyneux et al., 2005) затем изменило методы обеспечения безопасности разорвавшихся аневризм, сравнивая хирургическое клипирование с эндоваскулярной эмболизацией. Признание отсроченной ишемии головного мозга как отдельного, определяемого осложнения уточнило, как изучаются исходы после первичного кровоизлияния.

Debates

Клипирование против эндоваскулярной эмболизации при разорвавшихся аневризмах

Знаковое рандомизированное исследование показало лучшие краткосрочные результаты при эндоваскулярной эмболизации у подходящих пациентов, но долгосрочная прочность, риск повторного кровотечения и отбор пациентов продолжают взвешиваться, поэтому выбор между подходами остается зависимым от конкретного случая.

Key figures

• William E. Hunt
• Andrew J. Molyneux
• Gabriel J. E. Rinkel
• Jan van Gijn

Seminal works

• hunt-hess-1968
• molyneux-2005
• hoh-2023

Frequently asked questions

Что чаще всего вызывает спонтанное субарахноидальное кровоизлияние?

Разрыв внутричерепной аневризмы является наиболее частой причиной спонтанного (нетравматического) субарахноидального кровоизлияния; меньшинство случаев являются неаневризматическими, например, перимезэнцефалическое кровоизлияние.

Что такое отсроченная ишемия головного мозга?

Это вторичное неврологическое ухудшение, которое может произойти в дни после первичного кровоизлияния, связанное с церебральным вазоспазмом, и является важной причиной дополнительного повреждения головного мозга после аневризматического субарахноидального кровоизлияния.