Острая артериальная окклюзия

Острая артериальная окклюзия — это внезапное прекращение артериального кровотока к конечности или органу, чаще всего в результате эмболии или тромбоза in situ. При поражении конечности она приводит к острой ишемии конечности — критическому состоянию, при котором задержка восстановления кровотока ведет к необратимой потере тканей. Данная статья рассматривает эту тему в контексте сосудистой хирургии.

Definition

Острая артериальная окклюзия — это внезапная закупорка артерии, обычно эмболом, застрявшим в сосуде, или острым тромбозом пораженного сегмента, что приводит к внезапной гипоперфузии снабжаемых тканей, из которых острая ишемия конечности является основным хирургическим проявлением.

Scope

Статья охватывает причины внезапного прекращения артериального кровотока (эмболия против тромбоза), клинический синдром острой ишемии конечности и систему оценки ее тяжести, а также принципы реваскуляризации, направленные на восстановление перфузии до того, как повреждение станет необратимым. Это справочный обзор, а не индивидуальное клиническое руководство.

Key concepts

• Эмболия против тромбоза in situ
• Острая ишемия конечности
• Ишемия тканей и зависимость от времени
• Категоризация тяжести ишемии
• Реваскуляризация (хирургическая и эндоваскулярная)
• Реперфузионное повреждение и компартмент-синдром
• Коллатеральное кровообращение

Mechanisms

Кровоток может быть внезапно прекращен, когда тромб, образовавшийся в другом месте (обычно в сердце при фибрилляции предсердий), эмболизирует и застревает в бифуркации артерии, или когда бляшка в хронически пораженной артерии тромбируется in situ. Ткани ниже по течению, лишенные кислорода, переносят ишемию лишь в течение нескольких часов, прежде чем повреждение мышц и нервов станет необратимым; доступное коллатеральное кровоснабжение и уровень окклюзии определяют, как быстро это произойдет. Лечение направлено на удаление или обход препятствия — путем эмболэктомии, тромболизиса или реваскуляризации — и само восстановление кровотока может вызвать реперфузионное повреждение и повышение внутрикомпарментарного давления.

Clinical relevance

Острая ишемия конечности является неотложным сосудистым состоянием, поскольку окно до необратимой потери тканей коротко, поэтому распознавание и логика оценки тяжести имеют центральное значение для сосудистой и неотложной помощи. Данная статья носит образовательный характер и описывает патологический процесс, а не предписывает диагностические пороги или лечение для отдельных пациентов.

Epidemiology

Эмболическая окклюзия классически связана с кардиальными источниками, такими как фибрилляция предсердий, в то время как тромботическая окклюзия возникает на фоне заболевания периферических артерий; оба состояния становятся более распространенными с возрастом и общими сердечно-сосудистыми факторами риска. Острая ишемия конечности по-прежнему связана со значительными показателями ампутаций и смертности, несмотря на реваскуляризацию.

History

Катетер для баллонной эмболэктомии Фогарти, представленный в 1960-х годах, изменил подход к лечению артериальной эмболии, позволив удалять тромб через небольшую артериотомию, а в последующие десятилетия к репертуару реваскуляризации, наряду с открытой хирургией, добавились катетер-направленный тромболизис и эндоваскулярные методы.

Debates

Хирургия против катетер-направленного тромболизиса

Открытая тромбоэмболэктомия и катетер-направленный тромболизис играют свою роль при острой ишемии конечности, и выбор зависит от тяжести ишемии, характера и уровня окклюзии, а также от того, сколько времени конечность может выдержать; при этом руководящие принципы структурируют решение, а не существует единого универсально превосходящего подхода.

Seminal works

• bjorck-2020-ali
• gerhard-herman-2017-pad

Frequently asked questions

В чем разница между эмболической и тромботической острой окклюзией?

Эмболическая окклюзия вызвана тромбом, который переместился из другого места (часто из сердца) и застрял в ранее здоровой артерии, тогда как тромботическая окклюзия образуется на месте в уже пораженном атеросклеротическом сегменте; это различие влияет на то, как ведет себя окклюзия и как к ней подходят.

Почему острая ишемия конечности рассматривается как неотложное состояние?

Потому что мышечная и нервная ткань могут выдерживать лишь несколько часов тяжелой ишемии, прежде чем повреждение станет необратимым, поэтому время от окклюзии до восстановления кровотока сильно влияет на то, можно ли спасти конечность.