Tratamento como Prevenção

O tratamento como prevenção é a ideia de que tratar eficazmente as pessoas infetadas não só as beneficia, como também reduz a sua infeciosidade, diminuindo a probabilidade de transmitirem o patógeno. Ao atuar na fonte de transmissão, em vez de apenas nos contactos suscetíveis, o tratamento torna-se uma medida de controlo a nível populacional, demonstrada de forma mais proeminente para o VIH, mas conceptualmente relevante para outras infeções transmissíveis.

Definition

Tratamento como prevenção é a utilização do tratamento eficaz de indivíduos infetados como uma intervenção de saúde pública para reduzir a sua infeciosidade e, assim, diminuir a transmissão de um patógeno numa população.

Scope

Este tópico explica a lógica, as evidências e os limites da utilização do tratamento para interromper a transmissão a nível populacional. Baseia-se principalmente na literatura sobre o VIH, onde a estratégia está melhor caracterizada, embora note que o princípio subjacente — a redução da infeciosidade através do tratamento — se generaliza a outras infeções. Descreve uma estratégia populacional e as evidências que a sustentam, e não é uma prescrição para o cuidado de qualquer indivíduo.

Core questions

• Como o tratamento de pessoas infetadas reduz a transmissão a nível populacional?
• Qual é a força da evidência de que o tratamento previne a transmissão subsequente?
• Em que condições o tratamento como prevenção pode contribuir para a eliminação da transmissão?
• Quais barreiras operacionais e de equidade limitam o impacto populacional da estratégia?

Key concepts

• Redução da infeciosidade
• Prevenção direcionada à fonte
• Estratégia de testar e tratar
• Cascata de tratamento e supressão viral
• Carga viral comunitária
• Cobertura populacional e o limiar de prevenção

Mechanisms

A transmissão requer uma fonte infeciosa, pelo que a redução da quantidade de patógeno que uma pessoa tratada transporta pode diminuir a probabilidade de que o contacto resulte numa nova infeção. No VIH, a terapia antirretroviral supressora reduz a carga viral plasmática e genital a níveis em que a transmissão sexual se torna muito improvável, convertendo o tratamento numa ferramenta de prevenção. A nível populacional, o impacto depende da cascata de tratamento — a proporção de pessoas infetadas que são diagnosticadas, ligadas aos cuidados, tratadas e com supressão viral — de modo que o benefício da prevenção só se acumula quando uma parcela suficientemente grande da população infeciosa é eficazmente tratada. Modelos matemáticos mostram que uma alta cobertura de testagem e tratamento imediato poderia, em princípio, levar a transmissão à eliminação, mas o impacto real é limitado por lacunas no diagnóstico, retenção nos cuidados, adesão e iniquidades no acesso.

Clinical relevance

O tratamento como prevenção reformula os programas de tratamento como parte do controlo da transmissão e sustenta iniciativas de saúde pública que ligam a testagem generalizada ao tratamento imediato. O tópico descreve esta lógica a nível populacional e a sua base de evidências; não constitui aconselhamento de tratamento individualizado, e as decisões sobre a terapia de qualquer pessoa são da responsabilidade dos seus clínicos.

Epidemiology

O ensaio randomizado HPTN 052 mostrou que a terapia antirretroviral precoce reduziu marcadamente a transmissão do VIH para parceiros não infetados em casais sorodiscordantes, fornecendo a evidência pivotal para a estratégia. A modelagem matemática subsequentemente sugeriu que a testagem universal com tratamento imediato poderia reduzir substancialmente a incidência do VIH ao longo do tempo, e a abordagem agora ancora iniciativas de VIH orientadas para a eliminação, embora alcançar a cobertura necessária permaneça um grande desafio operacional.

History

A noção de que tratar a fonte infeciosa poderia prevenir a propagação é antiga, mas o tratamento como prevenção cristalizou-se na investigação do VIH depois de se ter demonstrado que a terapia antirretroviral suprimia a carga viral. O artigo de modelagem de Granich e colegas de 2009 aprofundou o caso estratégico para o teste e tratamento universal, e o ensaio HPTN 052 de 2011 forneceu evidências randomizadas diretas, mudando em conjunto a estratégia global do VIH para a expansão do tratamento como meio de reduzir a incidência.

Debates

O tratamento como prevenção pode levar à eliminação na prática?

Os modelos sugerem que uma cobertura muito alta de testagem e tratamento imediato poderia levar a transmissão do VIH à eliminação, mas os observadores questionam se os níveis necessários de diagnóstico, ligação aos cuidados, adesão e acesso equitativo são alcançáveis em larga escala, de modo que a lacuna entre o impacto modelado e o impacto no mundo real permanece contestada.

Key figures

• Myron S. Cohen
• Reuben M. Granich
• Brian G. Williams
• Anthony S. Fauci

Seminal works

• cohen-2011
• granich-2009

Frequently asked questions

Como o tratamento de alguém pode prevenir doenças em outras pessoas?

O tratamento eficaz pode diminuir a quantidade de patógeno que uma pessoa infetada transporta, reduzindo a sua infeciosidade. Quando um número suficiente de pessoas infetadas numa população é diagnosticado e tratado eficazmente, a transmissão geral diminui, de modo que o tratamento funciona como uma medida de prevenção.

Por que a cobertura populacional é tão importante para o tratamento como prevenção?

O benefício da prevenção depende da proporção de pessoas infetadas que são diagnosticadas, tratadas e com supressão viral. Se muitas permanecerem não diagnosticadas ou não tratadas, a transmissão continua, de modo que o impacto da estratégia aumenta e diminui com a completude da cascata de tratamento.