Medidas de Estrutura, Processo e Resultado

O modelo de estrutura-processo-resultado, introduzido por Avedis Donabedian, é a estrutura dominante para classificar as medidas de qualidade dos cuidados de saúde. Ele sustenta que a qualidade pode ser inferida a partir de três classes de informação interligadas: os recursos e arranjos que apoiam o cuidado (estrutura), o que é realmente feito na prestação do cuidado (processo) e os efeitos resultantes na saúde dos pacientes (resultado). As três categorias estão causalmente conectadas: uma boa estrutura deve tornar um bom processo mais provável, e um bom processo deve tornar bons resultados mais prováveis.

Definition

As medidas de estrutura descrevem os atributos dos ambientes em que o cuidado ocorre; as medidas de processo descrevem se as ações apropriadas de cuidado foram realizadas; e as medidas de resultado descrevem os efeitos do cuidado no estado de saúde, bem-estar ou experiência dos pacientes.

Scope

Esta entrada explica as três categorias de medição, as ligações causais assumidas entre elas e as compensações que governam quando cada tipo de medida é mais útil. É uma referência conceptual dentro da medição da qualidade e não especifica metas clínicas para qualquer condição ou serviço.

Core questions

• O que distingue as medidas de estrutura, processo e resultado umas das outras?
• Como as três categorias estão causalmente ligadas na estrutura de Donabedian?
• Quando uma medida de processo é preferível a uma medida de resultado, e vice-versa?
• Quais são as limitações de inferir a qualidade de cada categoria?

Key concepts

• Medidas de estrutura
• Medidas de processo
• Medidas de resultado
• Cadeia causal da estrutura ao resultado
• Atribuição e fatores de confusão dos resultados
• Acionabilidade das medidas de processo
• Resultados relatados pelo paciente

Key theories

Estrutura de Donabedian: estrutura-processo-resultado

Donabedian argumentou que julgar a qualidade exige escolher o que observar entre três categorias. A estrutura fornece as condições para o cuidado, o processo é o próprio cuidado, e o resultado é seu efeito; a inferência sobre a qualidade move-se ao longo da cadeia estrutura leva ao processo leva ao resultado, com cada elo baseando-se no conhecimento prévio de que os elementos estão genuinamente conectados a um bom cuidado.

Mechanisms

A estrutura de Donabedian trata a avaliação da qualidade como a seleção do que medir ao longo de uma cadeia causal. Atributos estruturais (instalações, pessoal, equipamento, organização) estabelecem as condições para o cuidado, mas são distais ao benefício do paciente. As medidas de processo capturam se as ações recomendadas foram realizadas; são diretamente acionáveis e menos afetadas pelas diferenças dos pacientes, mas sua validade depende da evidência que liga o processo a melhores resultados. As medidas de resultado (mortalidade, complicações, estado funcional, experiência do paciente) refletem o que, em última análise, importa para os pacientes, mas são influenciadas pelo risco do paciente e pelo acaso, exigindo ajuste de risco e tamanhos de amostra adequados antes que possam ser atribuídas ao cuidado. A escolha entre as categorias equilibra a acionabilidade, a atribuibilidade e a força da evidência que conecta cada elo.

Clinical relevance

A estrutura orienta o design de critérios de acreditação, painéis clínicos e programas de relatórios, esclarecendo o que uma determinada medida pode e não pode revelar. A análise de Mant destaca por que as medidas de processo são frequentemente mais sensíveis às diferenças no cuidado, enquanto as medidas de resultado são mais significativas, mas mais difíceis de atribuir. Esta entrada descreve a lógica das categorias de medição e não é uma base para decisões clínicas individuais.

Evidence & guidelines

A estrutura deriva dos artigos fundamentais de Donabedian e é operacionalizada em orientações posteriores de classificação de indicadores. Análises dos méritos relativos da medição de processo e resultado informam como as categorias são aplicadas. Essas fontes são usadas por seu conteúdo conceitual, e não como diretrizes clínicas.

History

Donabedian estabeleceu a tríade estrutura-processo-resultado em seu artigo de 1966 e a refinou em 1988, baseando-se em tradições anteriores de auditoria médica. A estrutura rapidamente se tornou o vocabulário padrão da medição da qualidade e continua a organizar como os indicadores são classificados e interpretados em todos os sistemas de saúde.

Debates

A qualidade deve ser julgada por medidas de processo ou de resultado?

As medidas de processo são diretamente acionáveis e menos confundidas pela mistura de pacientes, mas só importam na medida em que estão ligadas aos resultados; as medidas de resultado são mais significativas, mas mais difíceis de atribuir ao cuidado e exigem ajuste de risco. O equilíbrio apropriado depende do propósito da medição.

Key figures

• Avedis Donabedian
• Jonathan Mant
• Jan Mainz

Seminal works

• donabedian-1966
• donabedian-1988

Frequently asked questions

Por que não medir apenas os resultados, já que são o que mais importa?

Os resultados são moldados pelo risco do paciente, pelo acaso e por fatores fora do controle do provedor, portanto, atribuí-los à qualidade do cuidado requer ajuste de risco e grandes amostras. As medidas de processo são frequentemente mais diretamente acionáveis e menos confundidas, razão pela qual ambas as categorias são usadas em conjunto.

O que torna uma medida de processo válida?

Uma medida de processo é válida como indicador de qualidade apenas quando há boa evidência de que a realização do processo realmente melhora os resultados do paciente; caso contrário, uma alta pontuação de processo pode não refletir um melhor cuidado.