Desmame e Extubação

O desmame é o processo de libertar um paciente da ventilação mecânica à medida que a condição que exigiu suporte se resolve, e a extubação é a remoção do tubo endotraqueal. Como a ventilação prolongada acarreta seus próprios riscos, enquanto a remoção prematura pode falhar, a libertação oportuna e estruturada é uma tarefa central da terapia intensiva que equilibra esses danos concorrentes.

Definition

O desmame é a retirada gradual ou abrupta do suporte ventilatório culminando na respiração não assistida, guiada por uma avaliação de prontidão e comumente testada com um teste de respiração espontânea; a extubação é a remoção da via aérea artificial uma vez que o desmame e a proteção das vias aéreas são considerados adequados.

Scope

Esta entrada descreve os conceitos de avaliação de prontidão, o teste de respiração espontânea, a distinção entre falha de desmame e falha de extubação, e a categorização do desmame difícil. É um tópico conceitual e educacional e não fornece protocolos, limiares ou instruções para o manejo de um paciente individual.

Core questions

• Quando um paciente está pronto para iniciar o desmame do ventilador?
• O que é um teste de respiração espontânea e o que ele testa?
• Como a falha de desmame difere da falha de extubação?
• Por que alguns pacientes são difíceis ou demoram a desmamar?

Key concepts

• Avaliação da prontidão para o desmame
• Teste de respiração espontânea
• Falha de desmame
• Falha de extubação e reintubação
• Desmame simples, difícil e prolongado
• Permeabilidade das vias aéreas e reflexos protetores
• Trabalho respiratório

Mechanisms

A libertação bem-sucedida requer que a bomba respiratória possa sustentar o trabalho respiratório uma vez que o suporte é retirado, que a troca gasosa seja adequada e que a via aérea possa ser protegida após a remoção do tubo. A prontidão é rastreada quando a doença subjacente está melhorando, a oxigenação é adequada com suporte modesto e o paciente está hemodinamicamente estável; a prontidão é então testada com um teste de respiração espontânea no qual o suporte é minimizado enquanto o paciente respira em grande parte por conta própria. A falha pode ocorrer porque a carga respiratória excede a capacidade (falha de desmame) ou porque, apesar de tolerar o teste, o paciente não consegue manter uma via aérea pérvia e protegida após a extubação (falha de extubação). Ensaios comparativos mostraram que o método usado para conduzir o teste influencia a rapidez com que os pacientes são libertados (Esteban-1995; Boles-2007).

Clinical relevance

As decisões de desmame e extubação afetam a duração da ventilação, o risco de complicações e o uso de recursos de terapia intensiva, e são um assunto frequente de ensaios e protocolos. Esta entrada explica os conceitos e evidências subjacentes; descreve como a libertação é abordada em geral e não é uma base para decisões individuais do paciente.

Epidemiology

O desmame ocupa uma grande parte do tempo total em ventilação mecânica, e uma minoria de pacientes experimenta um desmame difícil ou prolongado que responde por uma parcela desproporcional de dias de ventilador e complicações; a extubação é seguida por reintubação em uma fração clinicamente importante de pacientes, o que está associado a piores desfechos (Boles-2007).

Evidence & guidelines

Evidências randomizadas estabeleceram que a condução do teste de desmame é importante, com testes de respiração espontânea uma vez ao dia e abordagens de pressão de suporte libertando pacientes mais rapidamente do que reduções lentas da ventilação mandatória intermitente sincronizada (Esteban-1995), e declarações de consenso internacionais organizaram esses achados em uma abordagem estruturada e categorizada para o desmame (Boles-2007). Esta entrada transmite esses princípios sem especificar limiares.

History

O desmame precoce dependia fortemente de reduções graduais das respirações mandatórias, mas ensaios na década de 1990 comparando métodos de desmame mostraram que essa abordagem lenta prolongava a ventilação em relação aos testes de respiração espontânea e pressão de suporte, remodelando a prática em direção a testes diários estruturados de prontidão (Esteban-1995). Um consenso internacional de 2007 forneceu então uma estrutura comum e as categorias de desmame simples, difícil e prolongado que permanecem amplamente utilizadas (Boles-2007).

Debates

Como o teste de respiração espontânea deve ser conduzido?

Os testes diferem em técnica e duração, e qual abordagem melhor prevê a libertação bem-sucedida sem atrasar desnecessariamente ou precipitar a falha permanece em debate, com base nas primeiras comparações de métodos de desmame.

Key figures

• Andres Esteban
• Martin J. Tobin
• Jean-Michel Boles
• Laurent Brochard

Seminal works

• esteban-1995
• boles-2007

Frequently asked questions

O que é um teste de respiração espontânea?

É um teste de prontidão para sair do ventilador no qual o suporte mecânico é reduzido ao mínimo e o paciente respira em grande parte por conta própria por um período definido, enquanto os médicos observam se a troca gasosa e o trabalho respiratório permanecem toleráveis.

Qual é a diferença entre falha de desmame e falha de extubação?

A falha de desmame é a incapacidade de tolerar a retirada do suporte ventilatório, refletindo um desequilíbrio entre a carga respiratória e a capacidade, enquanto a falha de extubação é a necessidade de reintubação após a remoção do tubo, muitas vezes relacionada à permeabilidade ou proteção das vias aéreas, e não ao próprio teste de respiração.