Neurotrauma e Manejo Agudo

Neurotrauma engloba lesões mecânicas no cérebro, crânio e medula espinhal e suas consequências agudas. Como área neurocirúrgica, organiza-se em torno da avaliação rápida da consciência e das prioridades de via aérea-respiração-circulação, prevenção de lesões secundárias, reconhecimento de lesões de massa cirúrgicas e monitoramento e controle da pressão intracraniana. Abrange lesões cranianas fechadas e penetrantes, hematomas intracranianos traumáticos e lesão medular traumática aguda.

Definition

Neurotrauma é uma lesão traumática aguda do sistema nervoso central e suas coberturas; seu manejo agudo é a resposta neurocirúrgica e de cuidados críticos coordenada, visando limitar a lesão secundária, evacuar lesões de massa cirúrgicas e proteger a perfusão cerebral e medular.

Scope

Esta área orienta o leitor para a fase aguda do trauma cerebral e medular sob uma perspectiva neurocirúrgica: como a gravidade da lesão é classificada, a distinção entre dano mecânico primário e insultos secundários potencialmente evitáveis, as principais lesões cirurgicamente tratáveis (hematomas epidurais, subdurais e parenquimatosos) e o alvo fisiológico da pressão intracraniana. É uma visão geral de referência que se conecta a entradas de tópicos detalhadas, em vez de um protocolo de tratamento.

Sub-topics

• Acute Subdural Hematoma
• Epidural Hematoma
• Intracranial Pressure Management
• Traumatic Brain Injury
• Acute Traumatic Spinal Cord Injury

Core questions

• Como a gravidade da lesão cerebral e medular aguda é classificada?
• O que distingue a lesão mecânica primária da lesão secundária, e por que essa distinção estrutura o cuidado agudo?
• Quais lesões intracranianas traumáticas requerem evacuação cirúrgica e com base em que isso é julgado?
• Como a pressão intracraniana e a perfusão cerebral são conceituadas e monitoradas após lesão grave?

Key concepts

• Classificação de gravidade pela Escala de Coma de Glasgow
• Lesão primária e secundária
• Efeito de massa e herniação cerebral
• Pressão intracraniana e pressão de perfusão cerebral
• Lesões de massa cirúrgicas (epidural, subdural, intraparenquimatosa)
• Nível e completude da lesão medular
• Evitar hipóxia e hipotensão

Key theories

Lesão primária versus secundária

O neurotrauma é conceitualmente dividido em dano primário irreversível causado pela força mecânica inicial e a lesão secundária (hipóxia, hipotensão, pressão intracraniana elevada, isquemia, cascatas excitotóxicas e inflamatórias) que se desenvolve posteriormente e é o principal alvo do manejo agudo.

Doutrina de Monro-Kellie

Dentro do crânio rígido, o volume combinado de cérebro, sangue e líquido cefalorraquidiano é quase constante, de modo que uma massa em expansão, como um hematoma ou edema, deve ser compensada pelo deslocamento de sangue e líquido cefalorraquidiano; uma vez esgotada a compensação, a pressão intracraniana aumenta abruptamente, fornecendo a justificativa para o monitoramento e a descompressão.

Mechanisms

A força mecânica produz lesão primária por laceração direta, contusão, cisalhamento axonal e ruptura vascular. A cascata de lesão secundária subsequente é impulsionada por hipóxia, hipotensão, hematomas em expansão e edema, e um desarranjo da autorregulação cerebral; dentro do compartimento craniano fixo descrito pela doutrina de Monro-Kellie, o volume em expansão eleva a pressão intracraniana, reduz a perfusão cerebral e pode culminar em herniação. Na medula espinhal, uma cascata secundária análoga de isquemia e edema segue a compressão inicial ou lesão por distração. O manejo neurocirúrgico agudo é, portanto, direcionado à evacuação de lesões compressivas e à manutenção da oxigenação e perfusão para interromper esse processo secundário.

Clinical relevance

O neurotrauma é uma das principais causas de morte e incapacidade a longo prazo em todo o mundo, e seu manejo agudo abrange medicina de emergência, neurocirurgia e terapia intensiva. A área é apresentada aqui para explicar como as lesões são categorizadas e como o conceito de lesão secundária evitável organiza o cuidado agudo; descreve princípios e evidências e não substitui protocolos ou tomada de decisão clínica individualizada.

Epidemiology

A lesão cerebral traumática, por si só, afeta dezenas de milhões de pessoas a cada ano e é descrita como um grande problema de saúde pública global, com acidentes de trânsito, quedas e violência como mecanismos dominantes; o ônus recai desproporcionalmente sobre homens jovens e, em populações envelhecidas, sobre idosos após quedas. A lesão medular traumática aguda é muito menos comum, mas produz incapacidade grave e vitalícia.

Evidence & guidelines

As Diretrizes da Brain Trauma Foundation para o Manejo da Lesão Cerebral Traumática Grave (Carney et al., 2016) são o principal quadro de referência para os componentes de lesão cerebral desta área, e a diretriz de prática clínica da AOSpine (Fehlings et al., 2017) aborda a lesão medular aguda. Estas são citadas para caracterizar o panorama das evidências, não como diretrizes.

History

O cuidado moderno do neurotrauma foi remodelado pela introdução de uma escala de gravidade reprodutível: a Escala de Coma de Glasgow de Teasdale e Jennett, de 1974, forneceu uma linguagem comum para classificar o comprometimento da consciência. A posterior consolidação de diretrizes baseadas em evidências para lesões cranianas graves e a caracterização da lesão cerebral traumática como uma prioridade de saúde global (Maas et al., 2017) organizaram ainda mais o campo em torno da prevenção de lesões secundárias.

Key figures

• Graham Teasdale
• Bryan Jennett
• Andrew Maas
• David Menon
• Michael Fehlings

Seminal works

• teasdale-jennett-1974
• carney-2016
• maas-2017

Frequently asked questions

Qual é a diferença entre lesão primária e secundária no neurotrauma?

A lesão primária é o dano mecânico imediato, em grande parte irreversível, decorrente do impacto. A lesão secundária é a cascata de hipóxia, baixa pressão arterial, pressão intracraniana elevada e isquemia que se desenvolve posteriormente; por ser potencialmente evitável, é o foco principal do manejo agudo.

Por que a pressão intracraniana é tão central no cuidado da lesão cerebral aguda?

O crânio é um espaço fixo, então um hematoma ou inchaço em expansão eleva a pressão intracraniana, diminui o fluxo sanguíneo para o cérebro e pode causar herniação. Monitorar e controlar essa pressão é um elemento central da resposta neurocirúrgica e de cuidados críticos agudos.