Lesão Medular Traumática Aguda

A lesão medular traumática aguda (LMA) é um dano mecânico à medula espinhal resultante de trauma, que produz perda de função motora, sensorial e autonômica abaixo do nível da lesão. Assim como no traumatismo cranioencefálico, uma lesão primária inicial é seguida por uma cascata secundária de isquemia e edema, e o cuidado neurocirúrgico agudo foca na estabilização da coluna, alívio da compressão medular e suporte à perfusão da medula espinhal.

Definition

A lesão medular traumática aguda é um dano à medula espinhal causado por uma força mecânica externa (compressão, distração ou laceração) que interrompe as vias motoras, sensoriais e autonômicas abaixo do nível da lesão, classicamente caracterizada pelo nível neurológico e pela completude do déficit.

Scope

Esta entrada aborda a LMA traumática aguda como um tópico neurocirúrgico: o conceito de nível e completude da lesão, os mecanismos de lesão primária e secundária, a justificativa para descompressão e estabilização oportunas, e o objetivo de suporte de manter a perfusão. É uma visão geral de referência e não um protocolo de tratamento.

Core questions

• Como são definidos o nível e a completude de uma lesão medular?
• Quais mecanismos primários e secundários impulsionam a lesão?
• Qual é a justificativa para o momento da descompressão cirúrgica?
• Por que a manutenção da perfusão da medula espinhal é importante na fase aguda?

Key concepts

• Nível neurológico da lesão
• Lesão completa versus incompleta
• Escala de Comprometimento ASIA
• Cascata de lesão primária e secundária
• Choque espinhal e choque neurogênico
• Descompressão cirúrgica precoce
• Estabilização espinhal

Key theories

Lesão medular primária e secundária

O insulto mecânico inicial (lesão primária) é seguido por uma cascata secundária de disrupção vascular, isquemia, edema, excitotoxicidade e inflamação que estende o dano por horas a dias, fornecendo a justificativa para descompressão precoce e suporte de perfusão.

Mechanisms

O trauma comprime, distrai ou lacera a medula, causando dano axonal e vascular imediato (lesão primária). Uma cascata secundária então se segue: disrupção microvascular e isquemia, edema, excitotoxicidade e inflamação que propagam o dano além do local original. A compressão persistente é considerada como sustentadora dessa lesão secundária, o que fundamenta a justificativa para a descompressão; na fase aguda, a hipotensão sistêmica (incluindo choque neurogênico por interrupção do efluxo simpático) pode reduzir ainda mais a perfusão medular e agravar a isquemia.

Clinical relevance

A LMA aguda é uma lesão de baixa incidência, mas de alto impacto, que produz incapacidade duradoura, e seu cuidado neurocirúrgico agudo ilustra o princípio compartilhado de limitar a lesão secundária através de descompressão, estabilização e suporte de perfusão. A entrada explica esses conceitos para apoiar a leitura crítica das evidências; é descritiva e não uma base para decisões de tratamento individuais.

Epidemiology

A lesão medular traumática aguda é relativamente incomum em comparação com a lesão cerebral, mas acarreta graves consequências ao longo da vida; na maioria das vezes, resulta de acidentes de trânsito, quedas e esportes, com as quedas tornando-se cada vez mais importantes em populações mais velhas (Greenberg, 2020).

Evidence & guidelines

A diretriz de prática clínica da AOSpine para lesão medular aguda (Fehlings et al., 2017) resume a estrutura de evidências contemporânea, e o estudo de coorte STASCIS (Fehlings et al., 2012) examinou a descompressão precoce versus tardia para lesões cervicais. Estes são citados para caracterizar a literatura, não como diretrizes.

History

A classificação neurológica padronizada da lesão medular e o desenvolvimento da fixação interna transformaram o cuidado no final do século XX. Mais recentemente, estudos prospectivos como o STASCIS e diretrizes de prática clínica consolidadas aprimoraram as questões sobre o momento e o valor da descompressão cirúrgica precoce.

Debates

A descompressão cirúrgica precoce melhora a recuperação neurológica?

O estudo STASCIS relatou melhores chances de melhora neurológica com descompressão dentro de 24 horas para lesões cervicais, e as diretrizes sugerem considerar a descompressão precoce, mas a força da evidência e a janela de tempo ideal permanecem ativamente discutidas.

Key figures

• Michael Fehlings
• Alexander Vaccaro
• Jefferson Wilson
• Brian Kwon

Seminal works

• fehlings-2017-guideline
• fehlings-2012-stascis

Frequently asked questions

O que significa uma lesão medular ser completa ou incompleta?

Uma lesão completa significa que não há função motora ou sensorial preservada abaixo do nível mais baixo afetado, enquanto uma lesão incompleta significa que alguma função é retida abaixo desse nível. A completude, juntamente com o nível neurológico, é central para descrever a lesão e seu provável curso.

Por que a cirurgia mais precoce pode ser importante na lesão medular aguda?

A compressão contínua é considerada como sustentadora da cascata de lesão secundária, portanto, aliviá-la mais cedo pode limitar danos adicionais. Evidências de coorte e diretrizes apoiam a consideração da descompressão precoce, embora o momento ideal permaneça em discussão.