Lesão Cerebral Traumática

A lesão cerebral traumática (LCT) é uma alteração na função cerebral, ou outra evidência de patologia cerebral, causada por uma força mecânica externa. Varia de concussão leve a lesão grave com coma, e seu manejo neurocirúrgico se concentra na classificação da gravidade, na identificação de lesões de massa cirúrgicas em exames de imagem e na prevenção da lesão secundária que determina grande parte do resultado final.

Definition

A lesão cerebral traumática é uma disfunção cerebral ou lesão estrutural causada por uma força mecânica externa, convencionalmente classificada pela profundidade e duração da consciência prejudicada (comumente via Escala de Coma de Glasgow) em categorias leve, moderada e grave.

Scope

Esta entrada abrange a LCT como uma entidade neurocirúrgica e de cuidados críticos: classificação da gravidade usando a Escala de Coma de Glasgow, a fisiopatologia da lesão primária e secundária, o papel da imagem na detecção de lesões cirúrgicas e as principais intervenções estudadas em ensaios, incluindo a craniectomia descompressiva. É uma visão geral de referência e não um protocolo de manejo.

Core questions

• Como a gravidade da LCT é definida e medida?
• Quais processos fisiopatológicos constituem a lesão secundária após o impacto inicial?
• Quais achados de imagem indicam uma lesão cirurgicamente tratável?
• O que as evidências de ensaios mostram sobre a craniectomia descompressiva para pressão intracraniana elevada?

Key concepts

• Escala de Coma de Glasgow (leve, moderada, grave)
• Lesão axonal difusa
• Contusão cerebral
• Cascata de lesão secundária
• Pressão intracraniana elevada
• Craniectomia descompressiva
• Pressão de perfusão cerebral

Key theories

Lesão primária versus secundária

A força mecânica inicial produz lesão primária (contusão, cisalhamento axonal, ruptura vascular) que é amplamente fixa, enquanto uma cascata subsequente de hipóxia, hipotensão, pressão intracraniana elevada, isquemia e inflamação produz lesão secundária que é potencialmente modificável e enquadra o cuidado agudo.

Mechanisms

O carregamento mecânico produz lesões focais (contusões, lacerações) e lesão axonal difusa por cisalhamento rotacional. O cérebro lesionado então passa por uma cascata secundária: autorregulação prejudicada, excitotoxicidade, edema e isquemia, frequentemente agravados por hipóxia sistêmica ou hipotensão. Como o compartimento craniano é fixo, o inchaço e o hematoma aumentam a pressão intracraniana e ameaçam a perfusão; a craniectomia descompressiva remove parte do crânio para aliviar essa pressão, uma intervenção cujo efeito na sobrevivência e na incapacidade foi examinado em ensaios randomizados (Cooper et al., 2011; Hutchinson et al., 2016).

Clinical relevance

A LCT é uma das principais causas de morte e incapacidade adquirida, e sua classificação de gravidade e triagem por imagem moldam como os pacientes são encaminhados através da emergência e dos cuidados neurocirúrgicos. Esta entrada explica os conceitos e a base de evidências para que a literatura possa ser lida criticamente; é descritiva e não fornece instruções de tratamento.

Epidemiology

A lesão cerebral traumática afeta um número estimado de dezenas de milhões de pessoas anualmente e é caracterizada como um dos principais contribuintes globais para a morte e incapacidade relacionadas a lesões, com quedas e incidentes de trânsito como principais mecanismos e uma parcela crescente em adultos mais velhos (Maas et al., 2017).

Evidence & guidelines

As diretrizes da Brain Trauma Foundation (Carney et al., 2016) resumem as evidências para o manejo da LCT grave. Ensaios randomizados de craniectomia descompressiva, DECRA (Cooper et al., 2011) e RESCUEicp (Hutchinson et al., 2016), informam o debate sobre a descompressão cirúrgica para hipertensão intracraniana refratária. Esses trabalhos são citados para mapear as evidências, não para direcionar o cuidado.

History

A Escala de Coma de Glasgow de 1974 (Teasdale & Jennett) padronizou a avaliação da consciência prejudicada e continua sendo a base para a classificação da gravidade da LCT. Décadas subsequentes trouxeram a triagem baseada em TC, diretrizes baseadas em evidências para LCT grave e ensaios randomizados de cirurgia descompressiva que refinaram e, por vezes, contestaram a prática cirúrgica anterior.

Debates

Qual é o papel da craniectomia descompressiva para hipertensão intracraniana refratária?

O estudo DECRA descobriu que a craniectomia bifrontal precoce para lesão difusa reduziu a pressão intracraniana, mas foi associada a piores resultados funcionais, enquanto o RESCUEicp descobriu que a craniectomia de último recurso reduziu a mortalidade ao custo de mais sobreviventes com incapacidade grave; o equilíbrio entre benefício e dano permanece contestado.

Key figures

• Graham Teasdale
• Bryan Jennett
• Andrew Maas
• Peter Hutchinson
• D. James Cooper

Seminal works

• teasdale-jennett-1974
• carney-2016
• hutchinson-2016
• cooper-2011

Frequently asked questions

Como é classificada a gravidade de uma lesão cerebral traumática?

A gravidade é mais comumente classificada com a Escala de Coma de Glasgow em categorias leve, moderada e grave, com base nas respostas oculares, verbais e motoras; a imagem e a duração da consciência prejudicada adicionam mais detalhes.

Remover parte do crânio (craniectomia descompressiva) melhora os resultados após LCT grave?

Os ensaios apresentam um quadro misto: ela reduz de forma confiável a pressão intracraniana e pode diminuir a mortalidade, mas alguns sobreviventes ficam com incapacidade grave, então seu benefício depende da situação clínica e permanece debatido.