Manejo da Pressão Intracraniana

A pressão intracraniana (PIC) é a pressão dentro do crânio, e seu manejo é um conceito central no cuidado agudo de lesões cerebrais graves. Como a caixa craniana é um compartimento fixo, o aumento de massa ou inchaço eleva a PIC, reduz o fluxo sanguíneo para o cérebro e pode causar herniação. Monitorar e controlar a PIC, e preservar a pressão de perfusão cerebral, são objetivos organizadores do cuidado neurocrítico.

Definition

O manejo da pressão intracraniana é o monitoramento e controle da pressão dentro da cavidade craniana, realizado para limitar a lesão cerebral secundária, preservando a perfusão cerebral e prevenindo a herniação em condições como lesão cerebral traumática grave.

Scope

Esta entrada aborda a fisiologia e a justificativa do manejo da PIC como um tópico: a doutrina de Monro-Kellie, a relação entre PIC e pressão de perfusão cerebral, a justificativa para o monitoramento e a estrutura conceitual em estágios pela qual a pressão elevada é abordada. É não-prescritiva e não especifica terapias, doses ou limiares para qualquer indivíduo.

Core questions

• Por que o compartimento craniano fixo torna a pressão intracraniana clinicamente importante?
• Como a pressão intracraniana e a pressão de perfusão cerebral estão relacionadas?
• Qual é a justificativa para monitorar a pressão intracraniana, e o que os ensaios de monitoramento mostraram?
• Como a resposta à pressão elevada é conceitualizada como uma estrutura em estágios?

Key concepts

• Doutrina de Monro-Kellie
• Pressão de perfusão cerebral (PPC = PAM - PIC)
• Complacência intracraniana
• Monitoramento da PIC (intraparenquimatoso e intraventricular)
• Autorregulação cerebral
• Estrutura de manejo em níveis/estágios
• Herniação cerebral

Key theories

Doutrina de Monro-Kellie

Como o crânio encerra um volume total quase constante de cérebro, sangue e líquido cefalorraquidiano, qualquer aumento em um componente deve ser compensado por uma diminuição em outro; uma vez esgotado o deslocamento compensatório de sangue e líquido cefalorraquidiano, a pressão intracraniana aumenta abruptamente.

Mechanisms

A doutrina de Monro-Kellie sustenta que o conteúdo craniano é quase incompressível, de modo que a adição de volume (hematoma, edema, hiperemia) primeiro desloca o líquido cefalorraquidiano e o sangue venoso; quando esse amortecedor se esgota, pequenos aumentos adicionais causam grandes elevações na PIC. A pressão de perfusão cerebral, a diferença entre a pressão arterial média e a PIC, impulsiona o fluxo sanguíneo, de modo que o aumento da PIC ou a queda da pressão arterial ameaçam a perfusão. O manejo é conceituado como uma abordagem em estágios que aborda os fatores que contribuem para a pressão elevada e, no nível mais refratário, pode incluir descompressão cirúrgica, cujo efeito foi examinado em ensaios randomizados.

Clinical relevance

O manejo da PIC explica como o cuidado neurocrítico busca limitar a lesão secundária protegendo a perfusão cerebral, e fundamenta a interpretação de dispositivos de monitoramento e as decisões sobre a escalada de intervenções. Esta entrada é deliberadamente não-prescritiva: descreve a fisiologia e as evidências e não fornece limiares, doses ou instruções de tratamento para qualquer paciente.

Evidence & guidelines

As diretrizes da Brain Trauma Foundation (Carney et al., 2016) enquadram o monitoramento e manejo da PIC para TBI grave. O ensaio BEST TRIP (Chesnut et al., 2012) comparou o manejo guiado pelo monitoramento da PIC com o manejo guiado por imagem e exame clínico, e o RESCUEicp (Hutchinson et al., 2016) examinou a craniectomia descompressiva para hipertensão intracraniana refratária. Esses trabalhos são citados para caracterizar as evidências, não como diretrizes.

History

A doutrina de Monro-Kellie, formulada nos séculos XVIII e XIX, fornece a base conceitual para a fisiologia da PIC. O monitoramento contínuo da PIC tornou-se viável na segunda metade do século XX, e diretrizes e ensaios randomizados subsequentes refinaram e questionaram como o monitoramento deveria guiar o cuidado.

Debates

O manejo deve ser guiado pelo monitoramento da pressão intracraniana ou pela avaliação clínica e de imagem?

O ensaio BEST TRIP não encontrou superioridade para o cuidado guiado por um protocolo de monitoramento da PIC em relação ao cuidado guiado por exames de imagem e clínicos seriados, o que gerou uma discussão contínua sobre como, e em quem, o monitoramento deve direcionar o tratamento.

Key figures

• Randall Chesnut
• Nancy Carney
• Peter Hutchinson
• Marek Czosnyka

Seminal works

• carney-2016
• chesnut-2012
• hutchinson-2016

Frequently asked questions

O que é pressão de perfusão cerebral e como ela se relaciona com a pressão intracraniana?

A pressão de perfusão cerebral é a pressão líquida que impulsiona o sangue através do cérebro, calculada como a pressão arterial média menos a pressão intracraniana. Quando a pressão intracraniana aumenta ou a pressão arterial cai, a pressão de perfusão diminui e o cérebro corre o risco de isquemia.

O monitoramento da pressão intracraniana melhora os resultados?

O monitoramento fornece informações diretas sobre a pressão, mas um ensaio randomizado descobriu que os protocolos guiados pelo monitoramento não eram superiores aos guiados por uma avaliação clínica e de imagem cuidadosa, então o papel do monitoramento continua sendo um tópico de discussão em vez de uma regra estabelecida.