Medidas de Associação

Medidas de associação são as quantidades que a epidemiologia utiliza para expressar a força da ligação entre uma exposição ou intervenção e um desfecho. Elas traduzem contagens de doença e exposição em um único número comparável — uma razão ou uma diferença — que capta o tamanho e a direção de um efeito e permite que os estudos sejam resumidos, comparados e agrupados.

Definition

Uma medida de associação é uma estatística que quantifica a força da relação entre uma exposição (ou tratamento) e um desfecho, expressa como uma razão de dois riscos, chances ou taxas, ou como sua diferença aritmética.

Scope

Esta área orienta o leitor para a família de medidas de efeito utilizadas na pesquisa epidemiológica e clínica: medidas relativas (razão), como o risco relativo, a razão de chances (odds ratio) e a razão de risco (hazard ratio); medidas absolutas (diferença), como a diferença de risco; e o recíproco voltado para o paciente, o número necessário para tratar. Explica como essas medidas se relacionam entre si e quando cada uma é apropriada, tratando-as como ferramentas metodológicas em vez de instruções clínicas.

Sub-topics

• Diferença de Risco Absoluto
• Razão de Risco (Hazard Ratio)
• Número Necessário para Tratar
• Razão de Chances (Odds Ratio)
• Risco Relativo

Core questions

• Qual a força da associação entre uma exposição ou tratamento e um desfecho?
• Quando uma medida relativa (razão) deve ser usada em vez de uma medida absoluta (diferença)?
• Como a razão de risco, a razão de chances, a razão de risco e a diferença de risco se relacionam entre si?
• Como o mesmo efeito pode parecer grande ou pequeno dependendo da medida relatada?

Key concepts

• Medidas relativas (razão)
• Medidas absolutas (diferença)
• Risco, chances e taxa
• Grupo de referência e direção do efeito
• Tempo até o evento e o risco (hazard)
• Risco basal e interpretação clínica

Mechanisms

As medidas de efeito dividem-se em duas grandes famílias. As medidas de razão (risco relativo, razão de chances, razão de risco) dividem a frequência do desfecho em um grupo exposto ou tratado pela de um grupo de comparação, de modo que um valor de 1 significa ausência de associação; elas capturam a força de uma associação e são bem transportáveis entre populações com diferentes riscos basais. As medidas de diferença (a diferença de risco) subtraem uma frequência de desfecho da outra, de modo que 0 significa ausência de associação; elas capturam o impacto absoluto na saúde pública ou clínico e dependem do risco basal. O número necessário para tratar é o recíproco da diferença de risco e reexpressa um efeito absoluto em termos de paciente. A escolha entre essas medidas, e a comunicação de ambas as formas, relativa e absoluta, é central para uma avaliação honesta da evidência, porque um efeito relativo constante pode corresponder a efeitos absolutos muito diferentes, dependendo da frequência do desfecho.

Clinical relevance

As medidas de associação são a linguagem em que ensaios, estudos de coorte e revisões sistemáticas relatam seus resultados, portanto, compreendê-las sustenta a avaliação crítica da evidência. Elas descrevem a força com que a evidência liga exposições e desfechos; são ferramentas para interpretar a pesquisa, não prescrições para diagnóstico ou tratamento individual.

Epidemiology

Essas medidas são usadas em toda a epidemiologia observacional e experimental e constituem o resultado da meta-análise. A escolha da medida é parcialmente ditada pelo desenho do estudo — dados de coorte e ensaios suportam razões de risco e diferenças de risco, dados de caso-controle naturalmente produzem razões de chances, e dados de sobrevivência produzem razões de risco — e parcialmente pelo objetivo da comunicação, uma vez que as medidas relativas transmitem força, enquanto as medidas absolutas transmitem impacto.

History

O vocabulário formal das medidas de efeito cresceu junto com a epidemiologia e a bioestatística do século XX: a razão de chances e sua ligação com o risco relativo foram esclarecidas na epidemiologia do câncer de meados do século, a estrutura de riscos proporcionais introduziu a razão de risco para dados de tempo até o evento em 1972, e o número necessário para tratar foi proposto em 1988 para facilitar a comunicação de efeitos absolutos. Livros didáticos modernos consolidaram-nas em um sistema coerente de medidas relativas e absolutas.

Debates

Medidas relativas versus absolutas

Medidas relativas transmitem a força de uma associação, mas podem exagerar a importância percebida quando o risco basal é baixo; relatar medidas absolutas juntamente com elas é amplamente recomendado para que o impacto no mundo real de um efeito não seja mal avaliado.

Quando a razão de chances engana

A razão de chances aproxima a razão de risco apenas quando o desfecho é raro; para desfechos comuns, as duas divergem, e tratar uma razão de chances como se fosse uma razão de risco superestima o efeito.

Key figures

• Kenneth Rothman
• Sander Greenland
• David Sackett
• Jerome Cornfield

Seminal works

• rothman-2008
• cook-sackett-1995
• davies-1998

Frequently asked questions

Qual a diferença entre uma medida de associação relativa e uma absoluta?

Uma medida relativa (como uma razão de risco) divide a frequência do desfecho de um grupo pela de outro e expressa quantas vezes mais provável é o desfecho; uma medida absoluta (como uma diferença de risco) as subtrai e expressa os desfechos extras por população, o que depende do risco basal.

Qual medida de associação um estudo deve relatar?

A boa prática é relatar tanto uma medida relativa quanto uma absoluta, porque a medida relativa transmite a força de uma associação, enquanto a medida absoluta transmite seu impacto na saúde pública ou clínico; a medida de razão apropriada também depende do desenho do estudo.