Doença Inflamatória Intestinal (Cirúrgica)

O tratamento cirúrgico da doença inflamatória intestinal aborda a doença de Crohn e a colite ulcerosa quando a terapia médica falha ou quando surgem complicações. Embora estas sejam condições crónicas tratadas primariamente com medicação, uma proporção substancial de pacientes acaba por necessitar de uma operação. Os objetivos cirúrgicos diferem por doença: na colite ulcerosa, a cirurgia pode ser curativa da doença colónica, enquanto na doença de Crohn, que pode afetar todo o intestino, a cirurgia visa as complicações e segmentos da doença, em vez da cura.

Definition

A doença inflamatória intestinal cirúrgica refere-se ao tratamento operatório da doença de Crohn e da colite ulcerosa, incluindo a ressecção do intestino doente, o tratamento de complicações como estenose, fístula, abcesso e perfuração, a proctocolectomia restauradora para colite ulcerosa e a cirurgia para doença refratária a tratamento médico ou alteração neoplásica.

Scope

Esta entrada descreve o papel da cirurgia na doença inflamatória intestinal, as filosofias cirúrgicas contrastantes na colite ulcerosa e na doença de Crohn, as principais operações como a proctocolectomia restauradora com anastomose ileal em bolsa anal e a ressecção limitada para Crohn, e as indicações que levam os pacientes à cirurgia, incluindo falha da terapia médica, complicações e displasia. É uma descrição de referência e não fornece protocolos de tratamento ou aconselhamento individualizado.

Core questions

• Como os objetivos cirúrgicos diferem entre a colite ulcerosa e a doença de Crohn?
• Quais são as principais indicações para cirurgia na doença inflamatória intestinal?
• O que é a proctocolectomia restauradora com anastomose ileal em bolsa anal?
• Quando a cirurgia precoce pode ser preferível à escalada da terapia médica?

Key concepts

• Colite ulcerosa versus doença de Crohn
• Proctocolectomia restauradora
• Anastomose ileal em bolsa anal
• Ressecção com preservação intestinal
• Estrituroplastia
• Doença refratária a tratamento médico
• Displasia e risco de cancro colorretal
• Megacólon tóxico

Mechanisms

Como a colite ulcerosa está confinada ao cólon e reto, a remoção do cólon e reto pode eliminar a doença, e a continuidade é geralmente restaurada pela construção de uma bolsa a partir do íleo terminal unida ao ânus (anastomose ileal em bolsa anal); a inflamação de longa data também aumenta o risco de cancro colorretal, pelo que a displasia é uma indicação para cirurgia (Ungaro et al., 2017). A doença de Crohn pode envolver qualquer parte do intestino e tende a recorrer, pelo que a cirurgia visa tratar complicações — estenose, fístula, abcesso, perfuração — enquanto conserva o comprimento do intestino, utilizando ressecção limitada ou estrituroplastia em vez de tentar a cura; evidências randomizadas indicam que a ressecção ileocecal laparoscópica precoce é uma alternativa razoável à escalada da terapia biológica na doença de Crohn ileal terminal limitada (Ponsioen et al., 2017). As indicações para cirurgia em ambas as doenças incluem falha ou intolerância à terapia médica e complicações agudas como megacólon tóxico, e os resultados operatórios são classificados pelo sistema Clavien-Dindo (Clavien et al., 2009; Lamb et al., 2019).

Clinical relevance

A cirurgia é uma parte integrante do cuidado multidisciplinar da doença inflamatória intestinal, e compreender quando e por que uma operação é realizada é importante para apreciar como o tratamento cirúrgico e médico são coordenados ao longo do curso prolongado destas doenças. Esta entrada é educacional e descritiva e não é uma base para diagnóstico individual ou decisões de tratamento.

Epidemiology

Uma proporção considerável de pacientes com doença inflamatória intestinal é submetida a cirurgia durante a sua vida, historicamente mais elevada na doença de Crohn, que é propensa a recorrência e complicações; a introdução de terapias biológicas alterou, mas não eliminou, a necessidade de cirurgia, e o momento relativo do tratamento médico e cirúrgico permanece uma questão ativa (Lamb et al., 2019; Ponsioen et al., 2017).

History

A cirurgia para doença inflamatória intestinal evoluiu da proctocolectomia total com ileostomia permanente para procedimentos restauradores, nomeadamente a anastomose ileal em bolsa anal, que permitiu preservar a continuidade após a colectomia para colite ulcerosa. Na doença de Crohn, o reconhecimento da natureza recorrente e panentérica da doença impulsionou uma mudança da ressecção extensa para estratégias de preservação intestinal. A chegada das terapias biológicas redefiniu o limiar para a operação, e ensaios como o LIR!C reexaminaram o lugar da cirurgia precoce em relação à escalada médica.

Debates

Cirurgia precoce versus escalada médica na doença de Crohn limitada

Para a doença de Crohn ileal terminal limitada, evidências randomizadas sugerem que a ressecção ileocecal laparoscópica é uma alternativa razoável ao início ou escalada da terapia biológica, o que provoca debate sobre quão cedo a cirurgia deve ser oferecida em relação ao tratamento médico prolongado.

Key figures

• Cyriel Ponsioen
• Ryan Ungaro

Seminal works

• ponsioen-2017
• lamb-2019

Frequently asked questions

A cirurgia pode curar a doença inflamatória intestinal?

A cirurgia pode remover a doença colónica da colite ulcerosa e, nesse sentido, é potencialmente curativa para o cólon, enquanto a doença de Crohn pode recorrer em qualquer parte do intestino, pelo que a cirurgia trata complicações e segmentos da doença em vez de a curar.

O que é uma anastomose ileal em bolsa anal?

É uma operação, frequentemente utilizada após a remoção do cólon e reto para colite ulcerosa, na qual um reservatório é construído a partir do final do intestino delgado e unido ao ânus para que a continuidade intestinal seja preservada sem um estoma permanente.