Obstrução e Ressecção do Intestino Delgado

A obstrução do intestino delgado é um bloqueio da passagem do conteúdo intestinal através do intestino delgado e é uma das razões mais comuns para avaliação cirúrgica abdominal de emergência. A maioria dos casos surge de aderências após cirurgia prévia; o tratamento varia desde repouso intestinal não operatório e descompressão até cirurgia, e a ressecção do intestino delgado é necessária quando o intestino está estrangulado, isquêmico ou de outra forma inviável.

Definition

A obstrução do intestino delgado é uma interrupção mecânica ou funcional da passagem aboral normal do conteúdo através do intestino delgado; seu manejo cirúrgico inclui o alívio da obstrução e, onde o intestino é inviável, a ressecção do segmento afetado com restauração da continuidade.

Scope

Esta entrada aborda as principais causas de obstrução do intestino delgado, a distinção entre obstrução simples e estrangulada (ou complicada), a justificativa para uma tentativa inicial de manejo não operatório em casos selecionados e as indicações para cirurgia e ressecção do intestino delgado. É uma descrição de referência da condição e seu manejo cirúrgico, não um protocolo clínico ou fonte de aconselhamento individualizado.

Core questions

• Quais são as causas comuns de obstrução do intestino delgado e por que as aderências são predominantes?
• Como a obstrução simples é distinguida do estrangulamento que ameaça a viabilidade intestinal?
• Quando um ensaio de manejo não operatório é apropriado e quando é inseguro?
• Quais são as indicações para cirurgia e para ressecção do intestino delgado?

Key concepts

• Obstrução mecânica do intestino
• Aderências
• Estrangulamento e isquemia intestinal
• Obstrução em alça fechada
• Manejo não operatório
• Teste de contraste hidrossolúvel
• Ressecção e anastomose intestinal

Mechanisms

A obstrução interrompe o fluxo anterógrado do conteúdo intestinal, causando distensão proximal com fluido e gás, aumento da pressão intraluminal e comprometimento da drenagem venosa da parede intestinal; se o suprimento sanguíneo for comprometido — como em uma obstrução em alça fechada ou estrangulante — o intestino torna-se isquêmico e pode perfurar, o que é a principal ameaça à vida. A maioria das obstruções é causada por aderências pós-operatórias, sendo as hérnias e os tumores as outras principais causas mecânicas. Muitas obstruções adesivas simples resolvem-se com repouso intestinal, descompressão nasogástrica e reposição volêmica, e um estudo de contraste hidrossolúvel pode tanto prever a resolução quanto acelerar o trânsito; sinais de estrangulamento, obstrução em alça fechada ou falha na resolução exigem cirurgia, na qual o intestino inviável é ressecado e a continuidade restaurada (ten Broek et al., 2018). As complicações pós-operatórias são classificadas pelo sistema Clavien-Dindo (Clavien et al., 2009).

Clinical relevance

Reconhecer as características que distinguem uma obstrução seguramente observada de uma que requer cirurgia urgente é uma competência central na cirurgia geral aguda, pois o reconhecimento tardio do estrangulamento aumenta o risco de ressecção e morte. Esta entrada é descritiva e educacional e não serve de base para decisões individuais de diagnóstico ou tratamento.

Epidemiology

A doença adesiva após cirurgia abdominal ou pélvica prévia é a principal causa de obstrução do intestino delgado em populações onde tal cirurgia é comum, enquanto hérnia e malignidade respondem pela maior parte do restante; a obstrução é uma razão frequente para internação hospitalar de emergência e cirurgia abdominal (ten Broek et al., 2018).

History

A compreensão cirúrgica da obstrução intestinal avançou ao longo do século XX com o reconhecimento das aderências como uma causa dominante e o desenvolvimento da reposição volêmica e descompressão nasogástrica, que tornaram viável o manejo não operatório da obstrução simples. O uso de estudos de contraste hidrossolúvel para prever a resolução e a consolidação da prática em consenso baseado em evidências, como as diretrizes de Bolonha da World Society of Emergency Surgery, refletem a ênfase moderna na seleção de pacientes para cirurgia em vez de operar todos.

Debates

Por quanto tempo o manejo não operatório deve continuar antes da cirurgia?

Uma tentativa não operatória inicial é apropriada para muitas obstruções adesivas simples, mas a duração segura antes de declarar falha é debatida, uma vez que a observação prolongada corre o risco de perder um estrangulamento em evolução, enquanto a cirurgia precoce expõe pacientes que teriam se resolvido espontaneamente ao risco cirúrgico.

Seminal works

• tenbroek-2018

Frequently asked questions

O que mais frequentemente causa obstrução do intestino delgado?

Aderências de cirurgias abdominais ou pélvicas anteriores são a causa mais comum, seguidas por hérnias e tumores.

Toda obstrução do intestino delgado precisa de cirurgia?

Não. Muitas obstruções adesivas simples se resolvem com repouso intestinal, descompressão e fluidos, mas sinais de estrangulamento ou falha na resolução indicam a necessidade de cirurgia, às vezes com ressecção de intestino inviável.