Imunossupressão de Indução e Manutenção

A imunossupressão após o transplante é organizada em duas fases. A indução é uma supressão intensa e de curta duração administrada no momento do transplante — quando o risco de rejeição é mais elevado — frequentemente utilizando agentes de anticorpos. A manutenção é o regime de longo prazo e de menor intensidade, tipicamente combinando um inibidor de calcineurina, um agente antiproliferativo e um corticosteroide, que é continuado para evitar a rejeição do enxerto.

Definition

A imunossupressão de indução e manutenção é a estratégia de duas fases de administrar imunossupressão intensa e de curta duração no momento do transplante (indução), seguida por um regime combinado sustentado e de menor intensidade (manutenção) para prevenir a rejeição do aloenxerto durante a vida útil do enxerto.

Scope

Este tópico aborda a estratégia que conecta as classes de medicamentos: a justificativa para a indução de alta intensidade e tempo limitado versus a manutenção de longo prazo e menor intensidade, a estrutura comum de múltiplos medicamentos dos regimes de manutenção e o princípio de adaptar a intensidade ao risco imunológico, limitando os danos cumulativos da supressão. É um tratamento de referência da estratégia e não um protocolo ou guia de prescrição.

Core questions

• Por que a imunossupressão é mais intensa no momento do transplante?
• O que distingue os objetivos da indução dos da manutenção?
• Por que os regimes de manutenção tipicamente combinam medicamentos de várias classes?
• Como a intensidade da imunossupressão é ajustada ao risco imunológico do receptor?

Key concepts

• Terapia de indução
• Terapia de manutenção
• Regime de três medicamentos
• Estratificação de risco (risco imunológico)
• Estratégias de minimização e retirada
• Imunossupressão cumulativa e seus danos

Mechanisms

O risco de rejeição é maior no período inicial após o transplante, portanto, a indução proporciona uma supressão intensa — frequentemente com agentes de anticorpos depletores ou não depletores — para atenuar a resposta aloimune inicial enquanto os medicamentos de base fazem efeito. À medida que esse risco inicial diminui, o regime transita para a manutenção, geralmente uma combinação de um inibidor de calcineurina, um agente antiproliferativo e um corticosteroide, cada um atuando em uma etapa diferente da cascata de rejeição, de modo que doses mais baixas de cada um possam ser usadas. A intensidade de ambas as fases é ajustada ao risco imunológico do receptor e, com o tempo, os médicos podem minimizar ou retirar componentes individuais para reduzir a carga cumulativa de infecção, malignidade e toxicidade medicamentosa, mantendo o risco de rejeição aceitavelmente baixo.

Clinical relevance

A estrutura de indução-manutenção explica como as classes de medicamentos individuais são utilizadas ao longo do tempo e por que a imunossupressão é diminuída gradualmente em vez de fixa; ela fundamenta o desenho dos regimes de transplante e a interpretação de seus resultados. Esta entrada descreve a estratégia em um nível conceitual para referência e não é uma base para selecionar regimes, dosagem ou redução gradual em pacientes individuais.

History

Os transplantes iniciais dependiam de uma combinação fixa de azatioprina e corticosteroides, com preparações antilinfocitárias usadas para rejeição grave. A chegada da ciclosporina, depois do tacrolimus, micofenolato, inibidores de mTOR e agentes de anticorpos modernos permitiu que os regimes fossem estruturados deliberadamente em uma fase de indução intensa e uma fase de manutenção adaptada. Ensaios comparando agentes de indução e combinações de manutenção, juntamente com sínteses de diretrizes, estabeleceram regimes adaptados ao risco e motivaram estratégias de minimização para limitar danos a longo prazo.

Debates

Qual deve ser a intensidade da indução e para quem?

A indução depletor de linfócitos reduz a rejeição precoce mais do que a indução não depletor, mas aumenta o risco de infecção e outros riscos; ajustar a intensidade da indução ao risco imunológico, em vez de aplicar uma abordagem única a todos os receptores, continua sendo uma área de julgamento contínuo.

Seminal works

• halloran-2004
• kdigo-2009

Frequently asked questions

Qual é a diferença entre imunossupressão de indução e manutenção?

A indução é uma supressão breve e intensa administrada por volta do momento do transplante, quando o risco de rejeição é mais alto, frequentemente usando agentes de anticorpos; a manutenção é o regime combinado de longo prazo e de menor intensidade, continuado posteriormente para evitar a rejeição do enxerto.

Por que os regimes de manutenção geralmente usam três medicamentos?

A combinação de um inibidor de calcineurina, um agente antiproliferativo e um corticosteroide suprime a resposta de rejeição em várias etapas diferentes, o que permite doses mais baixas de cada medicamento e um melhor equilíbrio entre eficácia e toxicidade.