Corticosteroides em Transplantes

Os corticosteroides (glicocorticoides como prednisona, prednisolona e metilprednisolona) estão entre os imunossupressores mais antigos e de ação mais ampla em transplantes. São utilizados em doses elevadas na época do transplante e para tratar a rejeição aguda, e em doses mais baixas para a manutenção a longo prazo, mas os seus conhecidos efeitos metabólicos e outros efeitos adversos têm impulsionado um estudo extensivo de estratégias de minimização e retirada de esteroides.

Definition

Corticosteroides em transplantes são glicocorticoides sintéticos usados como imunossupressores que se ligam ao receptor intracelular de glicocorticoides para suprimir amplamente a expressão de genes inflamatórios e imunes, reduzindo a produção de citocinas e a função linfocitária.

Scope

Este tópico aborda o papel dos glicocorticoides na imunossupressão de transplantes: o seu amplo mecanismo anti-inflamatório e imunomodulador, a sua utilização na indução, manutenção e tratamento da rejeição aguda, e a relação custo-benefício entre a sua eficácia e os seus efeitos adversos que sustenta as abordagens de poupança de esteroides. É um material de referência sobre a classe de medicamentos, não uma orientação de prescrição ou desmame.

Core questions

• Como os glicocorticoides produzem ampla imunossupressão a nível molecular?
• Quais são os papéis distintos dos corticosteroides na indução, manutenção e tratamento da rejeição?
• Por que são buscadas estratégias de minimização e retirada de esteroides?
• Qual é a relação custo-benefício entre o risco de rejeição e os efeitos adversos quando os esteroides são reduzidos?

Key concepts

• Receptor de glicocorticoide e transcrição gênica
• Ampla supressão de citocinas e inflamação
• Esteroides em pulso para rejeição aguda
• Esteroides de baixa dose de manutenção
• Evitação e retirada de esteroides
• Efeitos adversos metabólicos e cardiovasculares

Mechanisms

Os glicocorticoides difundem-se para as células e ligam-se ao receptor citoplasmático de glicocorticoides; o complexo ativado entra no núcleo e modula a transcrição de muitos genes, tanto induzindo proteínas anti-inflamatórias quanto reprimindo fatores de transcrição pró-inflamatórios como NF-kB e AP-1. O resultado é uma ampla supressão da produção de citocinas (incluindo interleucinas e fator de necrose tumoral), redução da apresentação de antígenos, redistribuição e função prejudicada de linfócitos, e atenuação da resposta inflamatória. Doses de pulso elevadas podem abortar um episódio de rejeição celular aguda, enquanto doses de manutenção baixas contribuem para a supressão de base. Os mesmos efeitos genômicos de longo alcance são responsáveis pelos efeitos adversos metabólicos, ósseos e cardiovasculares associados ao uso prolongado.

Clinical relevance

Os corticosteroides permanecem um componente de muitos regimes e um tratamento de primeira linha para a rejeição celular aguda, mas os seus efeitos adversos a longo prazo contribuem para a morbidade cardiovascular e metabólica após o transplante, motivando estratégias de poupança de esteroides. Esta entrada explica a farmacologia e a relação custo-benefício entre eficácia e toxicidade para referência e não fornece instruções de dosagem, desmame ou tratamento.

History

Os corticosteroides, combinados com azatioprina, formaram o regime imunossupressor padrão nas primeiras décadas do transplante de órgãos e permaneceram em uso ao longo de eras sucessivas. À medida que novos agentes reduziram a dependência de esteroides para a supressão basal e os danos a longo prazo da exposição crônica a glicocorticoides se tornaram claros, os protocolos de evitação e retirada de esteroides foram extensivamente estudados, com meta-análises ponderando o aumento da rejeição em relação às reduções no risco cardiovascular e metabólico.

Debates

Os corticosteroides devem ser retirados ou evitados em regimes de manutenção?

A evitação e a retirada de esteroides reduzem os danos metabólicos e cardiovasculares, mas, em análises agrupadas, aumentam o risco de rejeição aguda; se o balanço líquido favorece a poupança de esteroides depende do risco do receptor e do restante do regime.

Seminal works

• halloran-2004
• knight-2010

Frequently asked questions

Por que os corticosteroides são usados em diferentes doses em transplantes?

Doses de pulso elevadas são usadas brevemente para tratar a rejeição aguda e na época do transplante, enquanto doses muito mais baixas podem ser continuadas para manutenção; o nível reflete o equilíbrio entre supressão e efeitos adversos.

Por que as estratégias de poupança de esteroides são estudadas?

A exposição a glicocorticoides a longo prazo contribui para danos metabólicos, ósseos e cardiovasculares, portanto, evitar ou retirar esteroides pode reduzir esses efeitos - embora evidências agrupadas mostrem que tende a aumentar o risco de rejeição aguda.