Controle de Hemorragias e Hemostasia

O controle de hemorragias é a interrupção do sangramento após uma lesão, e a hemostasia é o processo próprio do corpo de formação e estabilização de coágulos. Como a hemorragia é a principal causa de morte potencialmente evitável após trauma, o controle precoce do sangramento, por meios mecânicos e pelo suporte à coagulação, é uma prioridade definidora da etapa de circulação da avaliação primária.

Definition

O controle de hemorragias compreende as medidas utilizadas para interromper o sangramento após uma lesão, desde pressão direta e torniquetes para sangramento externo até controle cirúrgico definitivo ou controle intervencionista da fonte para sangramento interno; hemostasia refere-se ao processo fisiológico de coagulação que essas medidas visam alcançar e proteger.

Scope

Este tópico abrange os conceitos de controle de hemorragia externa e interna, o princípio do controle da fonte, a coagulopatia induzida por trauma e o papel de suporte da terapia antifibrinolítica. É uma descrição de referência de como o campo aborda a interrupção do sangramento e o suporte ao coágulo; não fornece técnicas, doses de medicamentos, janelas de tempo ou instruções individualizadas de procedimento ou tratamento.

Core questions

• Como a abordagem para sangramento externo difere daquela para sangramento interno (compartimental)?
• O que é coagulopatia induzida por trauma e por que ela é importante para o controle da hemorragia?
• Por que o momento das medidas que apoiam a coagulação é importante?

Key concepts

• Controle de hemorragia externa (pressão direta, torniquetes, empacotamento de feridas)
• Controle da fonte para hemorragia interna
• Coagulopatia induzida por trauma
• Fibrinólise e terapia antifibrinolítica
• A tríade letal (hipotermia, acidose, coagulopatia)
• Cirurgia de controle de danos

Mechanisms

O sangramento é controlado ocluindo diretamente o vaso sangrante, mecanicamente por pressão, empacotamento, um torniquete ou cirurgia, ou apoiando a coagulação que o sela. Lesões graves podem perturbar a própria coagulação: trauma tecidual e choque podem desencadear uma coagulopatia precoce induzida por trauma, que a diluição de fluidos, acidose e hipotermia pioram ainda mais, de modo que o sangramento se torna mais difícil de parar. A quebra excessiva do coágulo formado (hiperfibrinólise) também pode impulsionar a perda contínua, o que é a justificativa para a terapia antifibrinolítica em pacientes selecionados com sangramento. O controle definitivo de uma fonte interna frequentemente requer cirurgia ou radiologia intervencionista, às vezes em estágios como cirurgia de controle de danos, porque medidas externas não conseguem alcançar um local de sangramento profundo.

Clinical relevance

Interromper a hemorragia está entre as ações de maior rendimento no atendimento ao trauma e é central para as iniciativas civis e pré-hospitalares de controle de sangramento, portanto, seus princípios são importantes para clínicos e para a avaliação de evidências de trauma. Esta entrada apresenta esses princípios conceitualmente e não é uma fonte de técnicas, doses de medicamentos, limites de tempo ou decisões de tratamento individualizadas.

Epidemiology

A hemorragia é a causa mais comum de morte potencialmente evitável após lesão. A análise de fatalidades em combate por Eastridge et al. (2012) descobriu que a grande maioria das mortes potencialmente evitáveis era atribuível à hemorragia, um achado que moldou fortemente a proeminência do controle precoce do sangramento em sistemas de trauma militares e civis.

History

Medidas diretas para deter o sangramento são antigas, mas a ênfase moderna no controle rápido da hemorragia foi reforçada pela experiência militar do século XXI, que reviveu o uso generalizado de torniquetes e agentes de empacotamento de feridas e informou programas civis pré-hospitalares de controle de sangramento. O estudo CRASH-2 (2010) forneceu evidências em larga escala sobre a terapia antifibrinolítica na hemorragia traumática, e o crescente reconhecimento da coagulopatia induzida por trauma remodelou a forma como o sangramento precoce é compreendido e gerenciado.

Debates

Como a terapia antifibrinolítica deve ser direcionada na hemorragia traumática?

O CRASH-2 mostrou uma redução da mortalidade geral, com análises sugerindo que o momento da administração influencia o benefício e o possível dano; a melhor forma de selecionar pacientes e o momento, incluindo o papel dos testes viscoelásticos, permanece em discussão.

Seminal works

• crash2-2010
• eastridge-2012
• rossaint-2023

Frequently asked questions

O que é coagulopatia induzida por trauma?

É um comprometimento da capacidade do sangue de coagular que pode começar precocemente após uma lesão grave, impulsionado por trauma tecidual e choque e agravado por diluição, acidose e hipotermia, tornando o sangramento mais difícil de controlar.

Por que o controle da hemorragia é uma prioridade tão alta no trauma?

A hemorragia é a causa mais comum de morte potencialmente evitável após lesão, portanto, interromper o sangramento precocemente, por meios mecânicos e pelo suporte à coagulação, é uma das intervenções de maior rendimento no atendimento ao trauma.