Doença Hemolítica: Incompatibilidade ABO e Rh

A doença hemolítica do feto e do recém-nascido (DHFRN) surge quando anticorpos maternos atravessam a placenta e destroem os glóbulos vermelhos fetais ou neonatais cujos antígenos de superfície a mãe não possui. A incompatibilidade ABO e Rh(D) são as causas clássicas: a hemólise resultante acelera a produção de bilirrubina e pode produzir anemia grave antes do nascimento e hiperbilirrubinemia rápida e acentuada posteriormente.

Definition

A doença hemolítica do feto e do recém-nascido é uma condição aloimune na qual anticorpos IgG maternos contra antígenos de glóbulos vermelhos fetais (mais importante Rh(D), e no sistema ABO anti-A ou anti-B) atravessam a placenta e causam destruição imunomediada de eritrócitos fetais e neonatais, levando à anemia e hiperbilirrubinemia não conjugada acelerada.

Scope

Esta entrada aborda a base imunológica da doença hemolítica ABO e Rh, o contraste entre a forma ABO tipicamente mais branda e a forma Rh(D) historicamente grave, o papel da sensibilização materna e o lugar da DHFRN entre as causas hemolíticas de hiperbilirrubinemia neonatal. É uma visão geral de referência sobre o mecanismo e as evidências, não um protocolo para o manejo pré-natal ou neonatal.

Core questions

• Como a incompatibilidade de grupo sanguíneo materno-fetal leva à destruição de glóbulos vermelhos?
• Por que a doença hemolítica Rh(D) é tipicamente mais grave do que a incompatibilidade ABO?
• Como surge a sensibilização materna e como a profilaxia anti-D está relacionada a ela?
• Como a hemólise na DHFRN acelera o aumento da bilirrubina neonatal?

Key concepts

• Aloimunização (sensibilização materna)
• Incompatibilidade Rh(D)
• Incompatibilidade ABO
• Transferência transplacentária de anticorpos IgG
• Teste de antiglobulina direta (Coombs)
• Anemia fetal e hidropsia fetal
• Profilaxia com imunoglobulina anti-D
• Hiperbilirrubinemia hemolítica acelerada

Mechanisms

Quando uma mãe não possui um antígeno de glóbulos vermelhos presente em seu feto, a exposição a células fetais (para Rh(D), tipicamente no parto ou outros eventos sensibilizantes) pode levar à produção de anticorpos IgG maternos. Em uma gravidez subsequente, esses anticorpos IgG atravessam a placenta, ligam-se aos glóbulos vermelhos fetais e os marcam para destruição, produzindo anemia fetal que, em casos graves, leva à insuficiência de alto débito e hidropsia. A incompatibilidade ABO difere: os anticorpos anti-A e anti-B de ocorrência natural podem afetar uma primeira gravidez, mas a doença é geralmente mais branda porque os antígenos relevantes são fracamente expressos nas células fetais e também estão presentes em outros tecidos que absorvem anticorpos. Após o nascimento, a hemólise contínua aumenta acentuadamente a produção de bilirrubina em um momento em que a depuração hepática é imatura, de modo que a hiperbilirrubinemia na DHFRN pode aumentar rapidamente. A imunoglobulina anti-D administrada a mães Rh-negativas previne a sensibilização e reduziu grandemente a doença Rh grave.

Clinical relevance

A DHFRN é uma importante causa hemolítica de hiperbilirrubinemia neonatal precoce e grave e de anemia fetal, e sua prevenção através da profilaxia anti-D é uma das conquistas marcantes da medicina perinatal. Esta entrada resume a imunologia e as evidências para referência; o rastreamento pré-natal, o monitoramento fetal e as decisões de manejo neonatal são questões clínicas regidas por diretrizes e não são apresentadas aqui como instruções.

Epidemiology

A imunoprofilaxia anti-D de rotina reduziu acentuadamente a incidência de doença hemolítica Rh(D) grave em locais onde está disponível, deixando a incompatibilidade ABO e os anticorpos para outros antígenos de glóbulos vermelhos como contribuintes relativamente mais proeminentes. A carga geral de DHFRN grave permanece maior onde o rastreamento pré-natal e a profilaxia são menos acessíveis.

Evidence & guidelines

Revisões de de Haas e colegas e de Moise resumem a imuno-hematologia, o rastreamento e o manejo pré-natal da DHFRN, incluindo o papel da profilaxia anti-D e da vigilância fetal. As diretrizes da American Academy of Pediatrics sobre hiperbilirrubinemia tratam a doença hemolítica, incluindo a hemólise isoimune, como um fator de risco de neurotoxicidade que influencia os limiares de bilirrubina neonatal. Protocolos pré-natais específicos e limiares neonatais pertencem a essas fontes e não são reproduzidos aqui.

History

O reconhecimento da doença hemolítica Rh e da eritroblastose fetal nas décadas de 1930 e 1940, seguido pelo desenvolvimento e introdução da profilaxia com imunoglobulina anti-D no final da década de 1960, transformou uma causa outrora comum de morte e incapacidade fetal e neonatal em uma condição amplamente prevenível. Avanços na avaliação da anemia fetal e na transfusão intrauterina melhoraram ainda mais os resultados para gestações afetadas.

Debates

Como as gestações com aloimunização de glóbulos vermelhos devem ser monitoradas e gerenciadas?

As abordagens para a vigilância pré-natal da anemia fetal e o momento da intervenção evoluíram com técnicas não invasivas, e o manejo de gestações aloimunizadas continua sendo uma área de prática especializada e em evolução, em vez de um único protocolo fixo.

Key figures

• Kenneth J. Moise
• Masja de Haas
• Cyril Clarke
• Ronald Finn
• Vincent Freda

Seminal works

• dehaas-2015
• moise-2008
• dennery-2001

Frequently asked questions

Por que a incompatibilidade ABO é geralmente mais branda do que a doença Rh?

Os antígenos A e B são fracamente expressos nos glóbulos vermelhos fetais e também estão presentes em outros tecidos que absorvem anticorpos, de modo que a hemólise ABO tende a ser menos grave, enquanto os anticorpos Rh(D) causam uma destruição de glóbulos vermelhos mais intensa e progressiva.

Como a imunoglobulina anti-D previne a doença hemolítica Rh?

A anti-D administrada a uma mãe Rh-negativa elimina as células fetais Rh-positivas antes que seu sistema imunológico seja sensibilizado a elas, prevenindo a formação dos anticorpos que atacariam os glóbulos vermelhos em uma futura gravidez.