Fototerapia e Exsanguinotransfusão

A fototerapia e a exsanguinotransfusão são as duas principais intervenções para reduzir a bilirrubina na hiperbilirrubinemia neonatal. A fototerapia utiliza luz visível para converter a bilirrubina em formas hidrossolúveis que podem ser excretadas sem conjugação; a exsanguinotransfusão remove fisicamente a bilirrubina e os glóbulos vermelhos revestidos por anticorpos e é reservada para hiperbilirrubinemia grave ou em rápido aumento.

Definition

A fototerapia é a aplicação terapêutica de luz visível, tipicamente no espectro azul-verde, para converter a bilirrubina não conjugada na pele em fotoprodutos hidrossolúveis que podem ser excretados na bile e na urina sem conjugação hepática. A exsanguinotransfusão é um procedimento no qual o sangue do recém-nascido é removido em pequenas alíquotas e substituído por sangue de doador, removendo diretamente a bilirrubina, anticorpos e glóbulos vermelhos sensibilizados.

Scope

Esta entrada aborda a base física e fisiológica da fototerapia (fotoisomerização e conversão estrutural da bilirrubina) e da exsanguinotransfusão, a relação de cada uma com a gravidade da doença e o seu lugar no manejo da hiperbilirrubinemia. Explica como estas modalidades funcionam como conhecimento de referência; não fornece configurações de irradiância, limiares de tratamento ou instruções processuais.

Core questions

• Como a luz reduz a bilirrubina sem exigir conjugação hepática?
• O que determina a eficácia da fototerapia?
• Quando a exsanguinotransfusão é usada em vez da fototerapia isolada?
• O que a exsanguinotransfusão realiza que a fototerapia não pode?

Key concepts

• Fotoisomerização da bilirrubina
• Isomerização estrutural (formação de lumirrubina)
• Foto-oxidação
• Espectro e irradiância (dose) da luz
• Área da superfície corporal total exposta
• Exsanguinotransfusão
• Exsanguinotransfusão de duplo volume
• Fototerapia intensiva versus convencional

Mechanisms

A fototerapia funciona fornecendo luz absorvida pela bilirrubina na pele, o que impulsiona reações fotoquímicas: isomerização configuracional reversível e isomerização estrutural irreversível para lumirrubina, além de uma menor contribuição da foto-oxidação. Estes fotoprodutos são mais hidrossolúveis do que a bilirrubina nativa e podem ser excretados na bile e na urina sem serem primeiro conjugados pelo fígado, contornando o passo limitante da velocidade que é imaturo em recém-nascidos. A eficácia depende principalmente do comprimento de onda (a luz azul-verde que se sobrepõe ao pico de absorção da bilirrubina é a mais eficaz), da irradiância fornecida e da área da superfície corporal exposta. A exsanguinotransfusão, por outro lado, remove mecanicamente a bilirrubina da circulação juntamente com anticorpos maternos e glóbulos vermelhos revestidos por anticorpos, sendo, portanto, particularmente relevante em doenças hemolíticas graves; atua rapidamente, mas é mais invasiva e é reservada para a hiperbilirrubinemia mais grave ou refratária.

Clinical relevance

Compreender como a fototerapia e a exsanguinotransfusão reduzem a bilirrubina esclarece por que a fototerapia é a intervenção de primeira linha e não invasiva e por que a exsanguinotransfusão é mantida em reserva para doenças graves. Esta entrada apresenta os mecanismos e as evidências para referência; a decisão de iniciar qualquer uma das modalidades, e os limiares que a governam, são julgamentos clínicos definidos pelas diretrizes atuais e não são fornecidos aqui.

Epidemiology

A fototerapia está entre os tratamentos mais comumente administrados nos cuidados neonatais, enquanto a exsanguinotransfusão tornou-se incomum onde a fototerapia eficaz e a profilaxia pré-natal para doença hemolítica estão disponíveis, sendo reservada para os casos mais graves. Os limiares em que cada uma é considerada dependem da idade gestacional, idade pós-natal e fatores de risco de neurotoxicidade.

Evidence & guidelines

A revisão de Maisels e McDonagh descreve a fotoquímica e o uso clínico da fototerapia, e as diretrizes da American Academy of Pediatrics (2004; revisadas em 2022) definem limiares baseados na idade gestacional e no risco para fototerapia e exsanguinotransfusão em bebês com 35 ou mais semanas de gestação. Esses limiares e as especificações técnicas para fototerapia eficaz pertencem a essas fontes e não são reproduzidos aqui.

History

O efeito redutor da luz sobre a bilirrubina foi reconhecido na década de 1950, após observações de que a luz solar e a luz azul reduziam a icterícia em um berçário hospitalar, levando à introdução da fototerapia clínica. A exsanguinotransfusão havia sido desenvolvida anteriormente para tratar a doença hemolítica grave do recém-nascido. Nas décadas seguintes, a base fotoquímica da fototerapia foi esclarecida, a tecnologia e as fontes de luz melhoraram, e os papéis relativos das duas modalidades mudaram à medida que a prevenção e a fototerapia eficaz reduziram a necessidade de exsanguinotransfusão.

Debates

Quais são os benefícios e possíveis danos da fototerapia intensiva?

A fototerapia mais intensiva reduz a bilirrubina mais rapidamente, mas foram levantadas questões sobre possíveis efeitos adversos, especialmente em bebês extremamente prematuros, o que levou à atenção para o uso da fototerapia em limiares apropriados, em vez de indiscriminadamente.

Key figures

• M. Jeffrey Maisels
• Antony F. McDonagh
• R. J. Cremer
• Jerold Lucey

Seminal works

• maisels-2008
• aap-2004
• kemper-2022

Frequently asked questions

Como a fototerapia reduz a bilirrubina?

A luz absorvida pela bilirrubina na pele a converte em fotoprodutos mais hidrossolúveis, principalmente através da isomerização estrutural para lumirrubina, que pode ser excretada na bile e na urina sem a necessidade de o fígado conjugá-la primeiro.

Quando a exsanguinotransfusão é necessária em vez da fototerapia?

A exsanguinotransfusão é reservada para hiperbilirrubinemia grave ou em rápido aumento, frequentemente em doença hemolítica, porque remove fisicamente a bilirrubina e os glóbulos vermelhos revestidos por anticorpos, enquanto a fototerapia isolada pode ser insuficiente nos casos mais graves.