Avaliação do Risco de Fratura e DEXA

A avaliação do risco de fratura é a estimativa estruturada da probabilidade de uma pessoa sofrer uma fratura óssea, combinando uma medição da densidade mineral óssea com fatores de risco clínicos. A absorciometria de raios X de dupla energia (DXA, frequentemente escrita DEXA) é a ferramenta padrão para medir a densidade óssea, e o T-score que ela produz, juntamente com calculadoras de risco como o FRAX, enquadra como a osteoporose é identificada e quantificada.

Definition

A avaliação do risco de fratura é a estimativa da probabilidade de um indivíduo sofrer uma fratura por fragilidade, tipicamente usando absorciometria de raios X de dupla energia para medir a densidade mineral óssea (expressa como um T-score) juntamente com fatores de risco clínicos, por vezes combinados num algoritmo de risco absoluto.

Scope

Esta entrada aborda como a densidade óssea é medida por DXA, como o T-score define densitometricamente a osteoporose, como a densidade se relaciona com o risco de fratura e como as ferramentas de risco absoluto integram a densidade com fatores clínicos. É de referência-educacional; explica os conceitos e evidências por trás da avaliação de risco e não fornece limiares para decisões de tratamento individuais.

Core questions

• Como a DXA mede a densidade mineral óssea?
• O que significam o T-score e o Z-score?
• Quão bem a densidade óssea prevê a fratura?
• Por que combinar a densidade com fatores de risco clínicos?
• O que uma ferramenta de probabilidade de fratura absoluta acrescenta?

Key concepts

• Absorciometria de raios X de dupla energia (DXA/DEXA)
• Densidade mineral óssea
• T-score e Z-score
• Definição densitométrica de osteoporose da OMS
• Fatores de risco clínicos para fratura
• Probabilidade de fratura absoluta (10 anos)
• Algoritmo FRAX

Mechanisms

A DXA estima a densidade mineral óssea areal medindo a atenuação diferencial de duas energias de raios X que passam através do osso e do tecido mole, geralmente na anca e na coluna lombar. O resultado é comparado com uma população de referência de adultos jovens para produzir um T-score, o número de desvios padrão da média de adultos jovens; o quadro da OMS define a osteoporose como um T-score igual ou inferior a -2,5 (Kanis, 1994). A densidade óssea prevê a fratura de forma gradual — o risco aumenta à medida que a densidade diminui — mas uma única medida de densidade tem sensibilidade limitada, porque muitas fraturas ocorrem em pessoas acima do limiar osteoporótico (Marshall et al., 1996). As ferramentas de risco absoluto, como o FRAX, combinam, portanto, a densidade com fatores de risco clínicos independentes (idade, fratura prévia, fratura de anca parental, tabagismo, uso de glicocorticoides e outros) para estimar a probabilidade de uma pessoa sofrer uma fratura osteoporótica major e de anca em 10 anos (Kanis et al., 2008).

Clinical relevance

A avaliação do risco de fratura é a ponte entre a medição óssea e a estimativa de quem provavelmente sofrerá uma fratura, e subjaz à forma como a osteoporose é reconhecida e como o valor da intervenção é julgado. Esta entrada descreve os métodos e a sua base de evidências para referência educacional; não especifica pontos de corte diagnósticos ou limiares de tratamento para pacientes individuais.

Epidemiology

Como a relação entre densidade e fratura é contínua, a maioria das fraturas por fragilidade numa população surge entre pessoas com valores de densidade acima do limiar osteoporótico, o que é a razão para combinar a densidade com fatores de risco clínicos em vez de depender apenas da densidade (Marshall et al., 1996; Kanis et al., 2008).

Evidence & guidelines

A definição densitométrica de osteoporose deriva de um relatório da OMS (Kanis, 1994), o valor preditivo da densidade óssea baseia-se na meta-análise de dados de coorte (Marshall et al., 1996), e a estimativa de risco absoluto é exemplificada pelo algoritmo FRAX (Kanis et al., 2008); revisões clínicas integram estes elementos na avaliação contemporânea (Compston et al., 2019).

History

A densitometria óssea amadureceu nas décadas de 1980 e 1990 com a absorciometria de dupla energia, e o relatório da OMS de 1994 padronizou a definição de osteoporose baseada no T-score. O reconhecimento de que a densidade por si só subestima muitas fraturas levou, nos anos 2000, a modelos de risco absoluto como o FRAX, que integram fatores de risco clínicos com a densidade.

Debates

O risco de fratura deve ser baseado na densidade óssea ou na probabilidade absoluta?

A densidade define a osteoporose, mas prevê apenas parte do risco de fratura; ferramentas de risco absoluto que adicionam fatores clínicos capturam mais risco, e a melhor forma de combinar os dois para a tomada de decisões continua a ser uma questão metodológica ativa.

Key figures

• John A. Kanis
• L. Joseph Melton
• Olof Johnell
• Eugene McCloskey

Seminal works

• kanis-1994
• marshall-1996
• kanis-2008-frax

Frequently asked questions

O que é um T-score?

Um T-score é o número de desvios padrão que a densidade mineral óssea de uma pessoa difere da média de uma referência de adultos jovens saudáveis; o quadro da OMS define a osteoporose como um T-score de -2,5 ou inferior.

Se a minha densidade óssea é normal, ainda posso fraturar?

Sim; a densidade óssea prevê o risco apenas parcialmente, e como a relação é contínua, muitas fraturas por fragilidade ocorrem em pessoas cuja densidade está acima do limiar osteoporótico, razão pela qual os fatores de risco clínicos também são avaliados.

O que o FRAX faz?

O FRAX é um algoritmo que combina a densidade óssea com fatores de risco clínicos, como idade e fratura prévia, para estimar a probabilidade de uma pessoa sofrer uma fratura osteoporótica major e de anca em 10 anos.