Doença Óssea Induzida por Medicamentos e Associada a Glicocorticoides

Alguns medicamentos enfraquecem o esqueleto como efeito adverso, aumentando o risco de fratura por fragilidade. De longe, o mais importante é a terapia com glicocorticoides (esteroides), a principal causa de osteoporose induzida por medicamentos. Como os glicocorticoides são amplamente utilizados em reumatologia e outras áreas, o dano ósseo que causam é uma preocupação recorrente na intersecção do tratamento e da saúde esquelética.

Definition

A doença óssea induzida por medicamentos é o comprometimento da força óssea causado por medicamentos como efeito adverso; a osteoporose induzida por glicocorticoides, a forma mais comum, é a fragilidade esquelética resultante do efeito dos glicocorticoides nas células ósseas.

Scope

Esta entrada aborda como os medicamentos — principalmente os glicocorticoides — prejudicam o osso, os mecanismos envolvidos, o momento e a magnitude do risco de fratura resultante e a existência de orientações para abordá-lo. Outros medicamentos associados à perda óssea são mencionados em termos gerais. A entrada é de caráter educacional e de referência, não prescritiva; não aconselha sobre o início, interrupção ou dosagem de qualquer medicamento.

Core questions

• Quais medicamentos podem prejudicar o osso?
• Como os glicocorticoides danificam o esqueleto em nível celular?
• Com que rapidez o risco de fratura aumenta após o início dos glicocorticoides?
• Por que as fraturas podem ocorrer antes que a densidade óssea diminua acentuadamente?
• Que orientação existe para a osteoporose induzida por glicocorticoides?

Key concepts

• Osteoporose induzida por glicocorticoides
• Apoptose de osteoblastos e osteócitos
• Formação óssea suprimida
• Aumento precoce do risco de fratura
• Dependência da dose e da duração
• Osteoporose secundária
• Outros medicamentos que afetam o osso

Mechanisms

Os glicocorticoides prejudicam o osso principalmente suprimindo a formação óssea: eles inibem a geração de osteoblastos e promovem a apoptose de osteoblastos e osteócitos, reduzindo a equipe de células formadoras e mantenedoras do osso (Weinstein et al., 1998). Eles também aumentam transitoriamente a reabsorção óssea no início do tratamento e prejudicam o manuseio do cálcio. O efeito líquido é uma rápida perda óssea e uma deterioração da qualidade óssea que começa logo após o início da terapia (Weinstein, 2011). Outras classes de medicamentos estão associadas à perda óssea por diferentes vias — por exemplo, agentes que suprimem hormônios sexuais ou alteram o manuseio de minerais — mas os glicocorticoides são o protótipo e os mais bem caracterizados.

Clinical relevance

A doença óssea induzida por medicamentos é clinicamente importante porque os agentes causadores são comuns e as fraturas resultantes são em grande parte uma consequência do tratamento, e não apenas da doença subjacente. O reconhecimento do padrão explica por que a saúde esquelética é monitorada durante a terapia com glicocorticoides. Esta entrada fornece esse pano de fundo apenas para referência e não oferece aconselhamento individualizado sobre o uso de medicamentos ou prevenção de fraturas.

Epidemiology

O uso de glicocorticoides orais está associado a um aumento rápido e dose-dependente do risco de fratura que aumenta logo após o início da terapia e diminui após a interrupção, com as fraturas vertebrais sendo particularmente afetadas (Van Staa et al., 2000). Uma característica notável é que as fraturas podem ocorrer em valores de densidade óssea mais altos do que na osteoporose pós-menopausa, refletindo o impacto dos glicocorticoides na qualidade óssea, bem como na quantidade (Weinstein, 2011).

Evidence & guidelines

A base mecanicista repousa em estudos laboratoriais dos efeitos dos glicocorticoides nas células ósseas (Weinstein et al., 1998), a epidemiologia em grandes análises de coorte (Van Staa et al., 2000) e o manejo em orientações dedicadas, como a diretriz do American College of Rheumatology para osteoporose induzida por glicocorticoides (Buckley et al., 2017). A presente entrada resume essas fontes sem reproduzir recomendações clínicas específicas.

History

A perda óssea foi reconhecida como um risco da terapia com corticosteroides logo após a entrada desses medicamentos no uso clínico em meados do século XX. Estudos celulares na década de 1990 identificaram a supressão da formação óssea e a indução da apoptose de osteoblastos e osteócitos como mecanismos centrais, e grandes estudos farmacoepidemiológicos e diretrizes dedicadas quantificaram posteriormente o risco e enquadraram seu manejo.

Key figures

• Robert S. Weinstein
• Stavros Manolagas
• Tjeerd-Pieter van Staa
• Cyrus Cooper

Seminal works

• weinstein-1998
• van-staa-2000
• weinstein-2011

Frequently asked questions

Por que os glicocorticoides são especialmente prejudiciais aos ossos?

Eles suprimem a formação óssea, reduzindo a geração de osteoblastos e promovendo a morte de osteoblastos e osteócitos, ao mesmo tempo em que aumentam transitoriamente a reabsorção, de modo que o osso é perdido rapidamente e sua qualidade diminui.

Em quanto tempo o risco de fratura aumenta após o início dos esteroides?

O risco aumenta precocemente — dentro de meses após o início dos glicocorticoides orais — de forma dose-dependente, e tende a diminuir após a interrupção do medicamento, de acordo com dados de grandes coortes.

As fraturas podem ocorrer mesmo que a densidade óssea não seja muito baixa?

Sim; os glicocorticoides prejudicam a qualidade óssea, bem como a densidade, de modo que as fraturas por fragilidade podem ocorrer em valores de densidade que não seriam classificados como osteoporóticos na osteoporose pós-menopausa.