Farmacoterapia da Osteoporose

A farmacoterapia para a osteoporose visa reduzir o risco de fraturas por fragilidade através do fortalecimento ósseo. As classes de medicamentos disponíveis atuam de duas maneiras amplas: agentes antirresortivos retardam a degradação óssea, enquanto agentes anabólicos estimulam a formação de novo osso. Seus mecanismos se relacionam diretamente com a biologia da remodelação óssea e as vias de sinalização que a regulam.

Definition

A farmacoterapia da osteoporose é o uso de medicamentos antirresortivos ou anabólicos para reduzir a fragilidade óssea e o risco de fratura, atuando nas vias celulares que governam a reabsorção e a formação óssea.

Scope

Esta entrada aborda as principais classes de medicamentos utilizadas na osteoporose e os mecanismos pelos quais atuam, com referência aos ensaios clínicos marcantes que demonstraram a redução de fraturas. É de caráter educacional e de referência, e deliberadamente não prescritivo: explica como as terapias funcionam e o que as evidências mostram, e não recomenda, sequencia, dosa ou compara tratamentos para qualquer indivíduo.

Core questions

• O que distingue a terapia antirresortiva da anabólica?
• Como os bisfosfonatos e o denosumabe reduzem a reabsorção óssea?
• Como a teriparatida e o romosozumabe estimulam a formação óssea?
• Que resultados os ensaios clínicos de osteoporose medem?
• Como o mecanismo do medicamento se relaciona com a biologia da remodelação óssea?

Key concepts

• Terapia antirresortiva
• Terapia anabólica (formadora de osso)
• Bisfosfonatos
• Inibição de RANKL (denosumabe)
• Anabólicos da via PTH (teriparatida)
• Inibição de esclerostina (romosozumabe)
• Ensaios com desfecho de fratura
• Densidade mineral óssea como substituto

Mechanisms

Medicamentos antirresortivos diminuem a remodelação óssea suprimindo os osteoclastos. Os bisfosfonatos ligam-se ao mineral ósseo e prejudicam a função e a sobrevivência dos osteoclastos; o ácido zoledrônico administrado uma vez ao ano reduziu fraturas vertebrais e de quadril em um ensaio randomizado (Black et al., 2007). O denosumabe é um anticorpo monoclonal que inibe o RANKL, bloqueando a formação de osteoclastos através do mesmo eixo descrito na biologia óssea, e reduziu fraturas em um grande ensaio (Cummings et al., 2009). Os medicamentos anabólicos, por sua vez, estimulam a formação óssea: a teriparatida, um fragmento do hormônio da paratireoide, aumenta a atividade dos osteoblastos e reduziu fraturas vertebrais e não vertebrais (Neer et al., 2001), enquanto o romosozumabe, um anticorpo contra a esclerostina, aumenta transitoriamente a formação e diminui a reabsorção ao aliviar a inibição da via WNT (Cosman et al., 2016). A escolha entre esses mecanismos reflete como cada um atua no ciclo de remodelação.

Clinical relevance

Essas terapias são os meios pelos quais o risco de fratura pode ser reduzido em pessoas com osteoporose, e a compreensão de seus mecanismos esclarece por que são agrupadas como antirresortivas ou anabólicas. Esta entrada apresenta esse contexto mecanicista e probatório apenas para referência; não é uma orientação clínica e não aborda quem deve receber um medicamento, em que ordem ou em que dose.

Evidence & guidelines

As evidências de redução de fraturas para esses agentes provêm de grandes ensaios clínicos randomizados e controlados (Black et al., 2007; Cummings et al., 2009; Neer et al., 2001; Cosman et al., 2016), e orientações clínicas autorizadas sintetizam essas evidências em recomendações (Cosman et al., 2014). A presente entrada resume a base de evidências em vez de reproduzir recomendações específicas.

History

Os bisfosfonatos tornaram-se a base da terapia da osteoporose nas décadas de 1990 e 2000. A elucidação das vias RANKL e WNT/esclerostina permitiu então o desenvolvimento de produtos biológicos direcionados — denosumabe contra RANKL e romosozumabe contra esclerostina — enquanto os análogos do hormônio da paratireoide introduziram uma estratégia anabólica, ampliando o tratamento de meramente retardar a reabsorção para ativamente construir osso.

Key figures

• Dennis M. Black
• Steven R. Cummings
• Robert M. Neer
• Felicia Cosman

Seminal works

• black-2007
• cummings-2009
• neer-2001
• cosman-2016-frame

Frequently asked questions

Qual a diferença entre medicamentos antirresortivos e anabólicos para osteoporose?

Medicamentos antirresortivos (como bisfosfonatos e denosumabe) retardam a degradação óssea suprimindo os osteoclastos, enquanto medicamentos anabólicos (como teriparatida e romosozumabe) estimulam os osteoblastos a construir novo osso.

Como esses medicamentos se relacionam com a biologia da remodelação óssea?

Eles atuam nas mesmas vias que regulam a remodelação: o denosumabe tem como alvo o RANKL para limitar os osteoclastos, o romosozumabe tem como alvo a esclerostina para liberar o freio WNT na formação, e os bisfosfonatos prejudicam diretamente a função dos osteoclastos.