Prevenção Baseada em Evidências e Avaliação de Diretrizes

A prevenção baseada em evidências aplica os princípios da medicina baseada em evidências aos serviços preventivos: ela questiona se um teste de rastreamento, uma intervenção de aconselhamento ou um medicamento preventivo faz mais bem do que mal, e com base em qual força de evidência. A avaliação de diretrizes é a habilidade complementar de julgar o quão confiável é uma recomendação preventiva, usando ferramentas estruturadas para avaliar como a evidência subjacente foi classificada e como a diretriz foi desenvolvida.

Definition

A aplicação de métodos baseados em evidências aos cuidados preventivos, nos quais o benefício líquido de um serviço preventivo é estimado a partir da melhor evidência disponível e as recomendações são classificadas pela certeza dessa evidência e pelo equilíbrio entre benefícios e danos; a avaliação de diretrizes é a avaliação estruturada de quão rigorosamente tais recomendações foram desenvolvidas e relatadas.

Scope

Esta entrada abrange a lógica de ponderar benefícios versus danos na prevenção, a classificação da evidência e a força da recomendação, e os instrumentos para avaliar a qualidade das diretrizes. É uma visão geral de referência de como a evidência preventiva é avaliada; não é uma fonte de recomendações específicas e não informa aos leitores quais serviços preventivos usar.

Core questions

• Como o benefício líquido de um serviço preventivo é estimado e classificado?
• O que distingue a qualidade (certeza) da evidência da força de uma recomendação?
• Como a confiabilidade de uma diretriz clínica pode ser avaliada?
• Por que órgãos bem-conduzidos podem chegar a conclusões diferentes sobre o mesmo serviço preventivo?

Key concepts

• Benefício líquido (benefícios versus danos)
• Certeza (qualidade) da evidência
• Força da recomendação
• Hierarquia da evidência
• Sistemas de classificação (por exemplo, GRADE, classificações da USPSTF)
• Instrumentos de avaliação de diretrizes (por exemplo, AGREE II)
• Sobrediagnóstico e sobretratamento

Key theories

Medicina baseada em evidências

Sackett e colegas definiram a medicina baseada em evidências como o uso consciente, explícito e criterioso da melhor evidência atual na tomada de decisões sobre cuidados, integrando a expertise clínica individual com a melhor evidência externa, em vez de substituir uma pela outra.

Mechanisms

A prevenção baseada em evidências procede formulando uma questão respondível, coletando e avaliando criticamente a evidência relevante, estimando a magnitude dos benefícios e danos, e traduzindo o benefício líquido resultante e sua certeza em uma recomendação graduada. Os sistemas de classificação separam dois julgamentos que frequentemente são confundidos: o quão certos estamos da evidência e o quão forte é a recomendação resultante. A avaliação de diretrizes, então, volta a atenção para a própria recomendação, usando instrumentos estruturados para avaliar domínios como o rigor do desenvolvimento, o envolvimento das partes interessadas e a independência editorial, para que os usuários possam julgar o quanto confiar em uma diretriz.

Clinical relevance

Saber como a evidência preventiva é classificada e como as diretrizes são avaliadas ajuda clínicos e formuladores de políticas a interpretar as recomendações criticamente, em vez de aceitá-las pelo valor de face, e a reconhecer onde a incerteza ou a evidência conflitante persistem. Esta entrada descreve o processo de avaliação para referência; ela não emite recomendações nem especifica quais serviços qualquer indivíduo deve receber.

Epidemiology

Os serviços preventivos atuam em populações em grande parte saudáveis, então mesmo pequenos danos por pessoa — incluindo falsos positivos, sobrediagnóstico e as consequências a jusante do acompanhamento — podem ser significativos em escala; esta é parte do motivo pelo qual a prevenção exige uma quantificação cuidadosa do benefício líquido, em vez de uma presunção de que mais rastreamento é melhor.

Evidence & guidelines

Vários frameworks operacionalizam a prevenção baseada em evidências: a Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA classifica os serviços por benefício líquido, a abordagem GRADE oferece um sistema geral para classificar a certeza e a força da recomendação, e o AGREE II fornece um instrumento validado para avaliar a qualidade das diretrizes. Estes são descritos aqui para orientação e não são reproduzidos como limiares de ação específicos.

History

O movimento da medicina baseada em evidências foi nomeado e articulado na década de 1990, e seus princípios foram rapidamente estendidos à prevenção por meio de órgãos como a Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA, que formalizou métodos explícitos para classificar os serviços preventivos. Os anos 2000 trouxeram a abordagem GRADE para separar a certeza da evidência da força da recomendação e os instrumentos AGREE para padronizar a avaliação de diretrizes, amadurecendo o campo para sua forma atual.

Debates

Quando os danos da prevenção superam os benefícios?

Como os serviços preventivos são aplicados a muitas pessoas que nunca desenvolveriam a doença, o sobrediagnóstico, os falsos positivos e o sobretratamento podem compensar os benefícios; órgãos razoáveis às vezes discordam sobre onde reside o equilíbrio, razão pela qual a classificação explícita e a avaliação transparente são importantes.

Key figures

• David Sackett
• Gordon Guyatt
• Russell Harris
• Melissa Brouwers

Seminal works

• sackett-1996
• harris-2001-uspstf
• brouwers-2010-agree2

Frequently asked questions

Qual a diferença entre a qualidade da evidência e a força de uma recomendação?

A qualidade (ou certeza) da evidência descreve o quão confiantes estamos de que uma estimativa de efeito está correta, enquanto a força de uma recomendação reflete o quão confiantes estamos de que segui-la fará mais bem do que mal. Evidências de alta qualidade não produzem automaticamente uma recomendação forte, e vice-versa.

Para que serve uma ferramenta de avaliação de diretrizes?

Uma ferramenta como o AGREE II fornece uma maneira estruturada de julgar como uma diretriz foi desenvolvida e relatada — por exemplo, seu rigor, envolvimento das partes interessadas e independência editorial — para que os usuários possam decidir o quanto confiar nela. Ela avalia o processo, não a correção clínica de qualquer recomendação única.