Desenvolvimento de Diretrizes de Prática Clínica

O desenvolvimento de diretrizes de prática clínica é o processo sistemático e transparente de transformar um corpo de evidências em recomendações que auxiliam as decisões sobre cuidados de saúde apropriados. Envolve a formação de um painel equilibrado, a formulação de questões clínicas respondíveis, a síntese das evidências através de revisão sistemática, a avaliação da certeza dessas evidências e da força de cada recomendação, e a documentação da ligação entre a evidência e a recomendação.

Definition

O desenvolvimento de diretrizes de prática clínica é a produção de declarações sistematicamente elaboradas, baseadas numa revisão estruturada e classificação das evidências, destinadas a auxiliar as decisões de profissionais e pacientes sobre os cuidados apropriados para circunstâncias clínicas específicas.

Scope

Este tópico abrange a metodologia de produção de uma diretriz confiável: formulação de questões, síntese de evidências, estruturas de evidência-para-recomendação como o GRADE, gestão de conflitos de interesse, composição do painel, revisão externa e avaliação do produto final com instrumentos como o AGREE II. É uma referência metodológica, não uma orientação clínica derivada de qualquer diretriz específica.

Core questions

• Como as questões clínicas são formuladas e priorizadas para uma diretriz?
• Como a certeza da evidência é avaliada e traduzida na força de uma recomendação?
• Que governança protege uma diretriz de viés e conflito de interesse?
• Como a qualidade de uma diretriz concluída é avaliada?

Key concepts

• Declarações sistematicamente elaboradas
• Grupo/painel de desenvolvimento de diretrizes
• Formulação de questões (PICO)
• Síntese de evidências e revisão sistemática
• Certeza da evidência
• Força da recomendação
• Gestão de conflitos de interesse
• Avaliação AGREE II
• Revisão externa e atualização

Key theories

Abordagem GRADE

O GRADE fornece um sistema estruturado e transparente para classificar a certeza de um corpo de evidências (de alta a muito baixa) separadamente da força de uma recomendação (forte ou condicional), tornando o raciocínio da evidência para a recomendação explícito e reproduzível.

Mechanisms

Uma diretriz começa com um painel multidisciplinar que formula questões clínicas estruturadas, tipicamente na forma PICO. Uma revisão sistemática reúne as evidências relevantes, que são então avaliadas quanto à sua certeza. Utilizando uma estrutura de evidência-para-decisão como o GRADE, o painel pondera os benefícios, danos, valores e uso de recursos para emitir recomendações cuja força reflete tanto a certeza da evidência quanto o equilíbrio das consequências. Os conflitos de interesse são declarados e geridos, o rascunho é submetido a revisão externa, e a diretriz concluída pode ser avaliada quanto à qualidade metodológica com o AGREE II. Os padrões do Institute of Medicine e os princípios da Guidelines International Network formalizam estas etapas.

Clinical relevance

A credibilidade de uma recomendação depende de como a diretriz foi elaborada, portanto, compreender os métodos de desenvolvimento é essencial para avaliar criticamente as diretrizes. Este tópico descreve como as recomendações são produzidas; é material de referência sobre método e não fornece aconselhamento diagnóstico ou de tratamento individualizado.

Evidence & guidelines

As referências metodológicas autorizadas incluem os padrões do Institute of Medicine para diretrizes confiáveis (2011), a abordagem do grupo de trabalho GRADE para classificar evidências e recomendações (Guyatt et al., 2008), o instrumento de avaliação AGREE II (Brouwers et al., 2010) e os padrões internacionais da Guidelines International Network (Qaseem et al., 2012). Woolf et al. (1999) fornecem uma descrição equilibrada dos benefícios e limitações das diretrizes.

History

À medida que as diretrizes de prática clínica se multiplicaram ao longo da década de 1990, a sua qualidade inconsistente impulsionou o desenvolvimento de métodos formais de avaliação e classificação. O instrumento AGREE padronizou a avaliação, o GRADE unificou a classificação da evidência e da força da recomendação nos anos 2000, e o Institute of Medicine codificou os padrões para diretrizes confiáveis em 2011, com a Guidelines International Network a avançar padrões internacionais comparáveis.

Debates

Como as evidências fracas ou indiretas devem ser tratadas nas recomendações?

Muitas recomendações baseiam-se em evidências de baixa certeza; o GRADE permite que recomendações condicionais sinalizem isso, mas persiste o desacordo sobre quando um painel deve recomendar e quão transparentemente os valores e preferências são incorporados.

Key figures

• Gordon Guyatt
• Andrew Oxman
• Holger Schunemann
• Melissa Brouwers
• Steven Woolf

Seminal works

• iom-2011
• guyatt-2008
• brouwers-2010

Frequently asked questions

O que significa uma recomendação ser 'forte' versus 'condicional'?

No GRADE, uma recomendação forte significa que o painel está confiante de que os efeitos desejáveis superam claramente os indesejáveis para a maioria dos pacientes, enquanto uma recomendação condicional (fraca) sinaliza um equilíbrio mais próximo ou menor certeza, de modo que a escolha pode depender mais dos valores e circunstâncias individuais.

Por que a gestão de conflitos de interesse faz parte do desenvolvimento de diretrizes?

Como as recomendações têm peso para muitos pacientes, conflitos financeiros e intelectuais não divulgados ou não geridos podem enviesá-las; os padrões de diretrizes confiáveis, portanto, exigem a declaração e gestão de conflitos dentro do grupo de desenvolvimento.