Manejo de Contingências e Abordagens de Reforço

O manejo de contingências é um tratamento comportamental para transtornos por uso de substâncias que oferece recompensas tangíveis, como vales ou prêmios, condicionadas à abstinência objetivamente verificada ou ao engajamento no tratamento. Aplica os princípios do reforço operante para tornar o não uso e a participação mais recompensadores.

Definition

Manejo de contingências é uma intervenção comportamental na qual reforçadores predefinidos, geralmente materiais, são entregues contingentemente a um comportamento-alvo objetivamente verificado, mais frequentemente abstinência confirmada bioquimicamente ou comparecimento, a fim de aumentar esse comportamento e reduzir o uso de substâncias.

Scope

Este tópico abrange o manejo de contingências e abordagens relacionadas baseadas em reforço, incluindo a terapia de reforço baseada em vales e a abordagem de reforço comunitário. Descreve sua lógica operante, como os esquemas de reforço são estruturados e sua base de evidências. É uma visão geral de referência e não um manual de implementação ou diretriz clínica.

Core questions

• Como os princípios do reforço operante explicam os efeitos do manejo de contingências?
• Quais características de design, como magnitude do reforçador, imediatidade e esquema, influenciam seus efeitos?
• Quão forte e durável é a evidência para o manejo de contingências em diversas substâncias?
• Como o manejo de contingências se relaciona com outros tratamentos psicossociais e farmacológicos?

Key concepts

• Reforço operante
• Terapia de reforço baseada em vales
• Incentivos baseados em prêmios (fishbowl)
• Abstinência objetivamente verificada
• Magnitude e imediatidade do reforçador
• Esquemas de reforço escalonados
• Abordagem de reforço comunitário

Key theories

Reforço operante da abstinência

O uso de substâncias é tratado como comportamento operante sensível às suas consequências, de modo que o arranjo de reforço imediato e confiável para o não uso verificado aumenta a abstinência; a magnitude, imediatidade e certeza do reforço moldam o efeito.

Mechanisms

O manejo de contingências funciona tornando um comportamento desejado, tipicamente a abstinência verificada bioquimicamente, recompensado de forma confiável e prontamente, de modo que o reforço compete com os efeitos reforçadores da substância. Os reforçadores podem ser vales trocáveis por bens ou chances de ganhar prêmios, e os esquemas frequentemente aumentam a recompensa por abstinência sustentada e são redefinidos após um teste positivo. O tamanho, a imediatidade e a certeza do reforço são determinantes-chave do efeito, e evidências meta-analíticas mostram que esses arranjos aumentam a abstinência durante o tratamento em várias substâncias (Prendergast et al., 2006; Lussier et al., 2006).

Clinical relevance

O manejo de contingências está entre as abordagens psicossociais mais consistentemente eficazes para o uso de substâncias durante o tratamento e é frequentemente combinado com outros tratamentos comportamentais ou farmacológicos, portanto, compreender seus princípios é relevante para a alfabetização em medicina do vício. Esta entrada é descritiva e para referência; não especifica como projetar ou entregar um programa de incentivo para qualquer indivíduo, o que requer julgamento profissional e em nível de programa.

Evidence & guidelines

Meta-análises relatam que o manejo de contingências produz alguns dos maiores efeitos médios entre os tratamentos psicossociais para o uso de substâncias, particularmente para o uso de estimulantes, com a terapia de reforço baseada em vales mostrando efeitos robustos dentro do tratamento (Prendergast et al., 2006; Lussier et al., 2006). Uma limitação reconhecida é que os efeitos podem diminuir após a retirada dos incentivos, e grandes ensaios comparativos posicionaram os tratamentos baseados em reforço ao lado de outras abordagens psicossociais (Crits-Christoph et al., 1999).

History

O tratamento do vício baseado em reforço surgiu da psicologia comportamental operante e da abordagem de reforço comunitário, e foi cristalizado no início dos anos 1990, quando Higgins e colegas mostraram que os incentivos em vales melhoravam os resultados no tratamento ambulatorial da dependência de cocaína. Trabalhos posteriores desenvolveram sistemas de incentivo baseados em prêmios de menor custo e estenderam a abordagem a diversas substâncias e contextos (Higgins et al., 1994).

Debates

Quão duradouros são os efeitos após a interrupção dos incentivos?

O manejo de contingências aumenta de forma confiável a abstinência enquanto os incentivos estão em vigor, mas um debate central diz respeito a se e como esses ganhos persistem após a retirada do reforço, motivando pesquisas sobre a duração do incentivo, o desvanecimento e a combinação com outros tratamentos.

Key figures

• Stephen T. Higgins
• Nancy M. Petry
• Maxine Stitzer
• Warren K. Bickel

Seminal works

• higgins-1994
• lussier-2006
• prendergast-2006

Frequently asked questions

Que tipos de recompensas o manejo de contingências utiliza?

Os reforçadores comuns incluem vales trocáveis por bens e serviços e chances de ganhar prêmios, entregues contingentemente à abstinência objetivamente verificada ou à presença no tratamento, em vez de autorrelato.

O manejo de contingências continua funcionando depois que as recompensas param?

Ele aumenta de forma confiável a abstinência enquanto os incentivos são fornecidos, mas os efeitos podem enfraquecer após a retirada dos incentivos, razão pela qual é estudado em combinação com outros tratamentos e com estratégias para sustentar os ganhos.