Hemorragia na Gravidez

A hemorragia na gravidez abrange uma série de condições definidas por quando e de onde o sangue é perdido. A hemorragia no início da gravidez, a hemorragia anteparto por causas como placenta prévia e descolamento prematuro da placenta, e a hemorragia pós-parto após o nascimento, cada uma apresenta mecanismos e riscos distintos. A hemorragia obstétrica é uma das principais causas diretas de morte materna em todo o mundo.

Definition

Hemorragia na gravidez refere-se à hemorragia que ocorre durante o período antenatal, intraparto ou pós-parto; a hemorragia pós-parto é comumente definida como perda sanguínea clinicamente significativa após o nascimento, e a hemorragia anteparto como sangramento do trato genital após um ponto definido na gestação e antes do parto.

Scope

Esta entrada organiza as principais complicações hemorrágicas da gravidez por período (início da gravidez, anteparto e pós-parto) e por mecanismo (placentação anormal, separação placentária, atonia uterina, trauma e coagulopatia). Ela situa a hemorragia obstétrica dentro da mortalidade materna global e descreve por que a perda de sangue é um foco da vigilância materna. É uma visão geral de referência e educacional e não fornece protocolos de manejo, limiares de transfusão ou qualquer instrução clínica individualizada.

Core questions

• Como a hemorragia na gravidez é classificada por tempo e por causa?
• Quais são as principais causas de hemorragia anteparto e pós-parto?
• Por que a atonia uterina é a causa mais comum de hemorragia pós-parto?
• Qual a magnitude da contribuição da hemorragia obstétrica para a mortalidade materna?

Key concepts

• Hemorragia anteparto
• Hemorragia pós-parto
• Placenta prévia
• Descolamento prematuro da placenta
• Atonia uterina
• Os quatro Ts (tônus, trauma, tecido, trombina)
• Tecido placentário retido
• Coagulopatia

Mechanisms

A hemorragia na gravidez reflete a falha dos mecanismos que normalmente mantêm a circulação uteroplacentária contida. No anteparto, a hemorragia comumente surge da placenta prévia (implantação placentária sobre ou perto do colo do útero) ou do descolamento prematuro da placenta (separação prematura de uma placenta normalmente localizada). No pós-parto, o mecanismo dominante é a atonia uterina, a falha do útero em contrair e comprimir as artérias espirais após a separação placentária; as causas comuns são resumidas como os quatro Ts: tônus (atonia), trauma (lacerações do trato genital), tecido (placenta retida) e trombina (distúrbios de coagulação) (ACOG, 2017; Cunningham et al., 2022). Como o fluxo sanguíneo uteroplacentário é alto próximo ao termo, essas falhas podem produzir perda sanguínea rápida e de grande volume.

Clinical relevance

Reconhecer e quantificar a perda sanguínea é um elemento central da vigilância intraparto e pós-parto, e as complicações hemorrágicas são uma das principais razões pelas quais as gestações são classificadas como de alto risco. Esta entrada explica como as complicações hemorrágicas são categorizadas e por que são importantes; não é uma fonte de etapas de manejo de emergência, orientação de transfusão ou cuidados individualizados, que são de responsabilidade da equipe clínica responsável, seguindo as diretrizes atuais.

Epidemiology

A hemorragia pós-parto afeta uma proporção apreciável de nascimentos, com estimativas variando de acordo com a definição e o método de medição (Carroli, 2008), e vários países de alta renda relataram taxas crescentes atribuídas em parte a mudanças na prática obstétrica e nas definições de caso (Knight, 2009). A hemorragia obstétrica está entre as principais causas diretas de morte materna globalmente e afeta desproporcionalmente ambientes de baixa renda (Say, 2014).

Evidence & guidelines

O American College of Obstetricians and Gynecologists Practice Bulletin No. 183 estabelece definições e a estrutura dos quatro Ts para hemorragia pós-parto (ACOG, 2017). Revisões sistemáticas e colaborativas caracterizam sua epidemiologia e tendências (Carroli, 2008; Knight, 2009), e a análise da OMS enquadra sua contribuição para a mortalidade materna (Say, 2014).

History

A hemorragia tem sido reconhecida como um perigo principal do parto ao longo da história da obstetrícia, e a era moderna trouxe definições sistemáticas, manejo ativo do terceiro estágio do trabalho de parto e terapia uterotônica que reduziram substancialmente as mortes em ambientes com recursos. As disparidades persistentes nos resultados e os aumentos relatados nas taxas de hemorragia pós-parto em alguns países de alta renda (Knight, 2009) mantiveram a hemorragia obstétrica como uma preocupação central da saúde materna.

Debates

Como a hemorragia pós-parto deve ser definida e medida?

As definições baseadas no volume estimado de perda sanguínea são imprecisas porque a estimativa visual não é confiável, e os diferentes limiares e métodos de medição complicam a comparação da incidência entre estudos e ao longo do tempo.

Seminal works

• carroli-2008
• say-2014

Frequently asked questions

Qual é a causa mais comum de hemorragia pós-parto?

A atonia uterina, a falha do útero em contrair adequadamente após a dequitação da placenta, é a causa mais comum; as causas mais amplas são frequentemente resumidas como os quatro Ts: tônus, trauma, tecido e trombina (ACOG, 2017).

Qual a diferença entre placenta prévia e descolamento prematuro da placenta?

A placenta prévia é uma placenta implantada sobre ou perto do colo do útero, que pode sangrar à medida que o útero inferior se modifica, enquanto o descolamento prematuro da placenta é a separação prematura de uma placenta normalmente localizada; ambas são causas de hemorragia anteparto.