Síndrome Coronariana Aguda

A síndrome coronariana aguda (SCA) é um termo abrangente para as condições clínicas causadas por isquemia miocárdica aguda, englobando angina instável, infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST (NSTEMI) e infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI). O substrato comum é a redução súbita do fluxo sanguíneo coronariano, geralmente devido à ruptura de uma placa aterosclerótica, e a síndrome é classificada usando o eletrocardiograma e a troponina cardíaca.

Definition

A síndrome coronariana aguda denota um grupo de condições resultantes de isquemia miocárdica aguda, convencionalmente divididas, com base no eletrocardiograma de apresentação e nos achados de biomarcadores, em infarto do miocárdio com elevação do segmento ST, infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST e angina instável.

Scope

Este tópico define o espectro da SCA, a fisiopatologia que liga seus subtipos, e os critérios diagnósticos e estruturas de estratificação de risco utilizados no ambiente de emergência. Ele situa a SCA dentro da medicina de emergência como um problema diagnóstico e prognóstico e trata o manejo no nível de conceitos e evidências, em vez de regimes medicamentosos específicos.

Core questions

• Qual fisiopatologia unifica o espectro da síndrome coronariana aguda?
• Como o STEMI, o NSTEMI e a angina instável são distinguidos na apresentação?
• Quais critérios definem o infarto do miocárdio dentro da síndrome coronariana aguda?
• Como o risco de curto prazo é estimado em pacientes com síndrome coronariana aguda?

Key concepts

• Ruptura e erosão da placa aterosclerótica
• Trombose coronariana e desequilíbrio oferta-demanda
• Apresentações com elevação do segmento ST versus sem elevação do segmento ST
• Angina instável, NSTEMI e STEMI
• Definição universal de infarto do miocárdio
• Escores de risco GRACE e TIMI

Mechanisms

As síndromes coronarianas agudas geralmente começam com a ruptura ou erosão de uma placa aterosclerótica rica em lipídios, expondo material trombogênico e desencadeando a agregação plaquetária e a formação de trombos. Um trombo persistentemente oclusivo que interrompe a perfusão transmural tipicamente produz elevação do segmento ST e necrose contínua (STEMI), enquanto um trombo não oclusivo ou transitoriamente oclusivo produz síndromes sem elevação do segmento ST; quando ocorre necrose miocárdica e a troponina aumenta, o diagnóstico é NSTEMI, e quando a isquemia ocorre sem necrose detectável, a apresentação é denominada angina instável (Thygesen et al., 2018; Byrne et al., 2023).

Clinical relevance

O reconhecimento da síndrome coronariana aguda e a classificação de seu subtipo orientam a urgência da avaliação e a direção geral do cuidado, uma vez que o STEMI implica a necessidade de reperfusão imediata, enquanto as síndromes sem elevação do segmento ST são estratificadas por risco. As estruturas diagnósticas e prognósticas aqui resumidas descrevem como a base de evidências é aplicada; elas são educacionais e não constituem recomendações de tratamento individualizadas.

Epidemiology

A síndrome coronariana aguda é uma das principais causas de hospitalização e mortalidade por doença cardíaca isquêmica em todo o mundo. Dentro do espectro, as apresentações sem elevação do segmento ST tornaram-se proporcionalmente mais comuns com a adoção de ensaios de troponina sensíveis, refletindo uma maior detecção de lesão miocárdica (Roffi et al., 2015).

Evidence & guidelines

A diretriz de síndromes coronarianas agudas da ESC de 2023 (Byrne et al., 2023) consolidou as recomendações anteriormente separadas para STEMI e NSTE-ACS em uma única estrutura, baseando-se na diretriz NSTE-ACS da ESC de 2015 (Roffi et al., 2015). A Quarta Definição Universal de Infarto do Miocárdio (Thygesen et al., 2018) fornece os critérios diagnósticos, e ferramentas validadas como os escores GRACE (Fox et al., 2006) e TIMI (Antman et al., 2000) apoiam a estratificação de risco.

History

O conceito de síndrome coronariana aguda surgiu à medida que se tornou claro que a angina instável, o NSTEMI e o STEMI compartilham o mecanismo comum de ruptura de placa e trombose. A mudança da creatina quinase para o diagnóstico baseado em troponina, codificada em sucessivas definições universais de infarto do miocárdio (Thygesen et al., 2018), refinou como os subtipos são distinguidos, e os escores de risco derivados de grandes registros (Fox et al., 2006; Antman et al., 2000) trouxeram a prognosticação estruturada para a prática rotineira.

Seminal works

• thygesen-2018
• byrne-2023
• fox-2006
• antman-2000

Frequently asked questions

Quais são as três categorias da síndrome coronariana aguda?

A síndrome coronariana aguda é convencionalmente dividida em angina instável, infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST (NSTEMI) e infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI), distinguidas pelo eletrocardiograma e pela troponina cardíaca.

Como a angina instável é distinguida do NSTEMI?

Ambos não apresentam elevação persistente do segmento ST, mas o NSTEMI envolve necrose miocárdica detectável com aumento da troponina cardíaca, enquanto a angina instável é isquemia sem aumento da troponina que atinja o limiar de infarto.