妊娠中の静脈血栓塞栓症
妊娠中の静脈血栓塞栓症には、妊娠中または産褥期に発生する深部静脈血栓症と肺塞栓症が含まれる。妊娠による生理的な凝固亢進状態は、静脈うっ滞や分娩時の血管損傷と相まって、同年齢の非妊婦と比較してリスクを大幅に上昇させ、肺塞栓症は妊産婦死亡の重要な原因であり続けている。
Definition
妊娠中の静脈血栓塞栓症とは、妊娠または産褥期に、妊娠の血栓形成促進的な生理的状態に関連して発生する、深部静脈血栓症または肺塞栓症として現れる静脈血栓の形成である。
Scope
本稿では、なぜ妊娠が血栓形成促進状態であるのか、妊娠中および産褥期におけるリスクの時期と分布、集団レベルでの発生率、ならびに予防と治療に関するガイドラインの構成について述べる。本稿は、このトピックを参照のための臨床的実体として扱い、投薬量や個別化された管理については提供しない。
Core questions
- なぜ正常な妊娠は凝固亢進状態、すなわち血栓形成促進状態を生み出すのか？
- 静脈血栓塞栓症のリスクは、妊娠中および産褥期にどのように分布しているのか？
- 妊娠関連静脈血栓塞栓症はどのくらい一般的であり、その測定された発生率はどのように変化してきたのか？
- 妊娠中の血栓予防と治療はどのようなエビデンスに基づいているのか？
Key concepts
- 妊娠におけるVirchowの三徴
- 妊娠中の凝固亢進
- 静脈うっ滞と静脈圧迫
- 深部静脈血栓症
- 肺塞栓症
- 産褥期のリスクピーク
- 低分子量ヘパリンによる血栓予防
Mechanisms
妊娠は、Virchowの三徴の3つの要素すべてを満たす。止血系は凝固促進状態に移行し、いくつかの凝固因子が増加し、自然な抗凝固活性と線溶が低下することで、生理的な凝固亢進状態が生じる。妊娠子宮が骨盤静脈および下大静脈を圧迫し、静脈緊張が低下することで静脈うっ滞が発生し、特に帝王切開では分娩時に血管損傷が起こる。これらの組み合わせにより、特徴的に左脚および腸骨大腿静脈に影響を及ぼす深部静脈血栓症、および血栓が塞栓化した場合の肺塞栓症が起こりやすくなる（Greer and Nelson-Piercy, 2005; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018）。
Clinical relevance
静脈血栓塞栓症は、高所得国における妊産婦死亡の主要な原因であり、その認識と予防は産科医療、特に分娩時および産褥早期において中心的である。本稿は、素因となる生理学、リスク分布、およびエビデンスの枠組みを参照として記述するものであり、投薬量や個別化された治療推奨の出典ではない。
Epidemiology
集団ベースのデータは、妊娠および産褥期が非妊婦と比較して静脈血栓塞栓症のリスクを大幅に上昇させることを示しており、絶対リスクは産褥期に最も高い。30年間の集団ベース研究では、この上昇した時間変動性のある発生率が記録されている（Heit and colleagues, 2005）。
Evidence & guidelines
妊娠中のランダム化比較試験のエビデンスは限られているため、予防と治療は、低分子量ヘパリンの安全性と有効性に関する系統的レビュー、および血液学・産科関連学会のコンセンサスガイドラインに大きく依拠している（Greer and Nelson-Piercy, 2005; Bates and colleagues, 2018; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018）。
History
妊娠が血栓性リスク状態であるという認識は、20世紀における凝固およびVirchowの三徴の理解とともに深まった。未分画ヘパリンおよびワルファリンから低分子量ヘパリンへの移行は、妊娠中の安全性に関する系統的レビューに裏打ちされ、予防と治療を再構築し、集団ベースの研究は妊娠中および産褥期におけるリスクの時期を明確にした。
Related topics
Seminal works
- heit-2005
- greer-2005
- bates-2018
Frequently asked questions
- なぜ妊娠は静脈血栓塞栓症のリスク因子となるのか？
- 妊娠はVirchowの三徴の3つの要素すべてを兼ね備えている。すなわち、凝固における凝固亢進へのシフト、子宮による圧迫と静脈緊張の低下による静脈うっ滞、そして分娩時の血管損傷であり、これらが複合的に血栓形成のリスクを高める。
- 妊娠中、血栓のリスクが最も高いのはいつか？
- リスクは妊娠期間を通じて上昇するが、産褥期、特に分娩後の最初の数週間が最も高いため、血栓予防の決定においてはその時期に特別な注意が払われる。