分娩前出血

分娩前出血とは、妊娠後期、分娩前に性器から出血することであり、子宮胎盤循環が急速かつ大量の失血を引き起こし、母体と胎児の両方を脅かす可能性があるため、産科における主要な緊急事態である。その主な胎盤性の原因である前置胎盤と胎盤早期剥離は、世界的に妊産婦死亡の主要な原因である産科出血というより広範な問題とともに考察される。

Definition

分娩前出血とは、胎児生存能力の閾値から分娩までの間に性器から、または性器内に出血することである。その主な特定可能な原因は、前置胎盤（子宮頸部を覆うか、その近くにある胎盤）と胎盤早期剥離（正常な位置にある胎盤の早期剥離）である。

Scope

本項目では、分娩前出血の定義、その主な胎盤性の原因とメカニズム、異常癒着胎盤と帝王切開既往との関連、および世界の妊産婦死亡における産科出血の位置づけについて述べる。本項目は、参照のための臨床的実体としてこのトピックを扱い、投薬量や個別化された管理については提供しない。分娩後の出血については、分娩後出血の項目で扱われる。

Core questions

• 分娩前出血の主な原因、特に前置胎盤と胎盤早期剥離を区別するものは何か？
• 胎盤の位置またはその早期剥離は、どのように危険な出血を引き起こすのか？
• 帝王切開既往は、前置胎盤および異常癒着胎盤にどのように寄与するのか？
• 産科出血が世界的に妊産婦死亡のこれほど顕著な原因であるのはなぜか？

Key concepts

• 前置胎盤
• 胎盤早期剥離
• 癒着胎盤スペクトラム
• 子宮胎盤血流
• 隠れた出血と現れた出血
• リスク因子としての帝王切開既往
• 産科出血と妊産婦死亡

Mechanisms

妊娠後期の胎盤部位からの出血は、満期の子宮胎盤循環が母体心拍出量の大部分を占めるため危険である。前置胎盤では、胎盤が子宮頸部の上またはその近くに付着するため、子宮頸部の変化と下部子宮体部の伸展が胎盤血管をせん断し、通常は無痛で外部に現れる出血を引き起こす。胎盤早期剥離では、胎盤が子宮壁から早期に剥離し、その背後に血液が貯留する。出血は外部に現れることも、隠れることもあり、剥離は胎児の酸素供給を損ない、凝固障害を引き起こす可能性がある。帝王切開既往による子宮瘢痕は、前置胎盤と癒着胎盤スペクトラムの両方になりやすく、後者では胎盤が異常に侵入し、分娩時に重度の出血と関連する（Jauniaux and Jurkovic, 2012; Silver and colleagues, 2006）。

Clinical relevance

分娩前出血は、母体と胎児にとって急速に生命を脅かす可能性のある産科緊急事態であり、産科出血全体は妊産婦死亡の主要な原因の一つである。本項目は、原因、メカニズム、リスク因子を参照枠組みとして記述するものであり、投薬量や個別化された治療勧告の出典ではない。

Epidemiology

出血は、世界的に妊産婦死亡の最大の直接的な原因であり、低資源国で最も大きな負担となっている（Say and colleagues, 2014）。系統的レビューにより、分娩前および分娩後出血を含む出血は、一般的で重篤な産科合併症であることが確認されており、帝王切開の頻度の増加は、前置胎盤および癒着胎盤スペクトラムの発生率を増加させている（Carroli and colleagues, 2008; Silver and colleagues, 2006; Jauniaux and Jurkovic, 2012）。

Evidence & guidelines

産科出血は、専門家のガイドラインやその疫学と原因に関する系統的レビューによって扱われている。引用されたガイダンスとレビューは、原因と負担を要約しており、癒着胎盤スペクトラムは、繰り返される帝王切開の医原性結果としてますます認識されている（American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017; Carroli and colleagues, 2008; Jauniaux and Jurkovic, 2012）。

History

妊娠後期の出血の主な原因は、画像診断が登場するずっと前から臨床的に区別されていたが、産科超音波検査は前置胎盤の出生前診断と局在を大きく変えた。過去数十年間における帝王切開の著しい増加は疫学を再構築し、癒着胎盤スペクトラムを重度の産科出血の顕著な、主に医原性の原因としている。

Seminal works

• say-2014
• carroli-2008
• jauniaux-2012

Frequently asked questions

前置胎盤と胎盤早期剥離の違いは何ですか？

前置胎盤は子宮頸部の上またはその近くにある胎盤であり、特徴的に無痛性の外部に現れる出血を引き起こしますが、胎盤早期剥離は正常な位置にある胎盤の早期剥離であり、しばしば痛みを伴い、胎盤の背後に隠れた出血を引き起こすことがあります。

以前の帝王切開は、その後の出血にどのように影響しますか？

子宮瘢痕は、前置胎盤および癒着胎盤スペクトラムになりやすく、後者では胎盤が瘢痕に異常に付着します。どちらも分娩時の重度の出血のリスクが高いことと関連しています。