心臓外科手術の手技とアプローチ
心臓外科手術の手技とアプローチとは、心臓および大血管の手術を可能にするための術式とそれを支える技術を指します。これには、循環を代行する人工心肺装置、心停止した心臓を保護する戦略、手術を行うための切開およびアクセス経路、そして手術をガイドする画像診断およびモニタリングが含まれます。これらが一体となって、特定の心臓手術が構築される技術的基盤を形成します。
Definition
心臓外科手術の手技とアプローチとは、心臓および胸部大血管の手術を行うために用いられる、灌流、心筋保護、アクセス、およびモニタリングの方法を包含します。
Scope
この分野は、個々の疾患に対する手術ではなく、成人および先天性心臓手術に共通する横断的な手技に焦点を当てています。心肺バイパス、心筋保護と心停止液、低侵襲心臓手術、経食道心エコーを用いた術中モニタリングの4つの必須要素をトピックとしてグループ化しています。これは教育的な参考文献であり、手術や治療の指示を提供するものではありません。
Sub-topics
Core questions
- 心臓が停止または開胸されている間、循環はどのように維持されますか？
- 大動脈遮断中に心筋は虚血性損傷からどのように保護されますか？
- どのようなアクセス経路と切開が使用され、それらは露出と侵襲性の間でどのようにトレードオフされますか？
- 手術中に心臓の構造と機能はリアルタイムでどのように評価されますか？
Key concepts
- 体外循環（心肺バイパス）
- 大動脈遮断と心停止心臓
- 心筋保護と心停止液
- 外科的アクセスと胸骨正中切開対低侵襲経路
- 術中画像診断とモニタリング
- 虚血再灌流障害
Mechanisms
ほとんどの開心術は心肺バイパスに依存しており、これは静脈血を酸素化して動脈系に戻す機械に迂回させることで、術者が心臓を停止させ、無血で不動の術野で開胸することを可能にします。大動脈が遮断されている間、心筋には冠血流がないため、代謝要求を低下させ、再灌流までの虚血性損傷を制限するために、保護戦略（最も一般的には、心臓を拡張期に停止させるカリウム豊富な溶液を投与する心停止液）が用いられます。アクセスは歴史的に正中胸骨切開を介して行われてきましたが、現在ではより小さな切開、ビデオ支援、ロボットプラットフォームにより、外科的侵襲の少ない選択された手技が可能になっています。手術中を通して、経食道心エコーと生理学的モニタリングは、心臓の充満、収縮性、弁修復の適切性、および脱気に関する継続的なフィードバックを提供します。
Clinical relevance
これらの手技は、本質的にすべての開心術の基盤となっており、それらを理解することは心臓胸部外科医療および周術期医療におけるリテラシーの一部です。この項目では、心臓手術が技術的にどのように可能になり、評価されるかについて記述しており、概念的な参考文献であり、手術や個別化された治療の指針を提供するものではありません。
Evidence & guidelines
この分野における比較エビデンスは、人工心肺装置と心停止液の生理学的および歴史的記述から、低侵襲アプローチと従来のアプローチの系統的レビューとメタアナリシス、そして術中心エコーに関する学会ガイドラインまで多岐にわたります。Modiらの低侵襲僧帽弁手術に関するメタアナリシスや、米国心エコー図学会/心臓血管麻酔学会の検査ガイドラインは、現代の診療を形成する高レベルのエビデンスの例です。
History
開心術は、1953年にジョン・ギボンが機械式人工心肺装置を用いて心房中隔欠損を閉鎖したことで可能になりました。これは体外循環に関する数十年にわたる研究の集大成でした。心停止した心臓を保護する方法は、その後の数十年間で成熟し、血液心停止液および関連戦略により虚血性損傷が減少しました。1990年代以降、低侵襲アプローチ、そして後にロボット支援アプローチが外科的アクセスを縮小させ、術中経食道心エコーは修復をガイドし評価するための標準的なツールとなりました。
Key figures
- John H. Gibbon Jr.
- Gerald Buckberg
- W. Randolph Chitwood
- Rebecca T. Hahn
Related topics
Seminal works
- pastuszko-2004
- buckberg-1989
- modi-2008
Frequently asked questions
- 心肺バイパスと心停止液の違いは何ですか？
- 心肺バイパスは、心臓手術中に血液を酸素化し、送り出す機械による循環補助です。一方、心停止液は、大動脈が遮断されている期間、心臓の筋肉自体を停止させ保護するための別の戦略です。これらは通常併用されますが、対処する問題は異なります。
- すべての心臓手術で胸骨を介して胸部を開く必要がありますか？
- いいえ。正中胸骨切開は依然として一般的であり、最も広い術野を提供しますが、現在では、選択された患者においては、より小さな切開やビデオ支援およびロボット技術を用いて多くの手技を行うことができます。