低侵襲手術と内視鏡手術

低侵襲手術は、大きな切開ではなく、小さな切開または自然開口部からカメラと長い器具を用いて手術を行うアプローチです。腹部手術では腹腔鏡検査がこれにあたり、腹腔を気腹してモニターで視覚化します。関連する内視鏡技術は、中空臓器に内部からアクセスします。その目的は、アクセスによる外傷を軽減しながら、同じ手術を達成することにあります。

Definition

低侵襲手術は、カメラガイド下で小さなポートまたは自然開口部から行われる手術手技であり、同等の開腹手術よりも組織へのアクセスによる外傷を少なくして手術を完了することを目指します。

Scope

このトピックでは、低侵襲アクセス（腹腔鏡検査、胸腔鏡検査、内視鏡アプローチ）の原則、露出と器具のトレードオフ、結腸切除術などの代表的な手技における開腹手術との比較エビデンスについて扱います。これは参照・教育を目的としたものであり、手技に特化した手術ガイダンスを提供するものではありません。

Core questions

• 低侵襲アクセスは、露出、器具、術者の視野をどのように変化させるか？
• 低侵襲アプローチは、腫瘍学的および臨床的転帰において開腹手術といつ同等になるか？
• 開腹手術と比較して、回復と合併症のトレードオフは何か？
• これらの技術の学習の困難さはどのように考慮されるか？

Key concepts

• 腹腔鏡検査と気腹
• ポートベースアクセスと三角測量
• 内視鏡および自然開口部アプローチ
• 開腹手術への移行
• 短期回復転帰
• 腫瘍学的同等性
• 学習曲線

Mechanisms

腹腔鏡検査では、腹部に二酸化炭素を注入して作業空間を作り、カメラと器具を小さなポートから挿入します。術者はモニターを見ながら手術を行い、直接的な触覚の喪失と固定されたポート位置の制約は、拡大された視野と小さな創傷によって相殺されます。内視鏡アプローチは、自然開口部を介して中空臓器に到達します。特定の手術における臨床的疑問は、このアプローチが開腹手術と同じ決定的な結果（癌の場合には適切な切除を含む）を達成しつつ、創傷関連の罹患率を低減できるかどうかです。COST（2004年）やCOLOR（2005年）などのランダム化比較試験は、結腸癌に対してまさにこれを検証し、腹腔鏡下結腸切除術と開腹結腸切除術の間で腫瘍学的および短期的な転帰を比較しました。アプローチ間の転帰は、標準化された合併症のグレード分類（Clavien et al., 2009）を用いて報告されることが一般的です。

Clinical relevance

低侵襲アプローチは、多くの一般外科手術において回復、入院期間、創傷合併症を変化させました。そのエビデンスベースを理解することは、比較試験を批判的に読む上で役立ちます。本項目は、参照および教育のためにこのアプローチとそのエビデンスを記述するものであり、特定の患者に対して低侵襲手術または開腹手術のどちらが適切であるかは、外科チームの決定に委ねられます。

Evidence & guidelines

画期的なランダム化比較試験により、選択された患者において、腹腔鏡下結腸切除術が結腸癌に対する開腹手術と同等の腫瘍学的および短期的な転帰を達成できることが確立されました（COST試験、2004年；COLOR試験、2005年）。アプローチ間の比較転帰は、Clavien-Dindo合併症分類（Clavien et al., 2009）を用いて頻繁に報告されています。

History

診断用内視鏡検査と腹腔鏡検査は20世紀を通じて発展しましたが、低侵襲手術は、1980年代後半の最初の腹腔鏡下胆嚢摘出術が、主要な腹部手術が小さな切開で行えることを示した後、急速に拡大しました。1990年代から2000年代にかけて、このアプローチは一般外科全体に広がり、腫瘍学的安全性が維持されるかどうかを検証したCOST（2004年）やCOLOR（2005年）などのランダム化比較試験で評価されました。

Debates

腹腔鏡下癌手術の腫瘍学的安全性

腹腔鏡下癌手術におけるポート部位再発と切除の適切性に関する初期の懸念は、腹腔鏡下結腸切除術と開腹結腸切除術を比較したランダム化比較試験によって対処され、選択された患者において同等の短期および腫瘍学的転帰が認められました。

Key figures

• Jaap Bonjer
• Pierre-Alain Clavien

Seminal works

• cost-2004
• color-2005

Frequently asked questions

腹腔鏡検査とは何ですか？

腹腔鏡検査は低侵襲の腹部手術であり、腹腔にガスを注入し、カメラと長い器具を用いて小さなポートから手術を行い、術者はモニターを見ながら操作します。

低侵襲手術は癌に対して開腹手術と同じくらい安全ですか？

COSTやCOLORなどのランダム化比較試験では、結腸癌に対して、腹腔鏡下切除術が選択された患者において開腹手術と同等の腫瘍学的および短期的な転帰を達成することが示されました。適合性は依然として個々の症例と外科チームの判断に依存します。