低侵襲心臓手術

低侵襲心臓手術とは、従来の全正中胸骨切開術よりも小さな切開創（しばしば小開胸術、ビデオ支援、またはロボット器具を使用）を介して行われる心臓手術を指します。このアプローチの目的は、選択された患者において、外科的侵襲を低減しつつ、弁修復術などの心内操作を達成することにあります。

Definition

低侵襲心臓手術とは、全正中胸骨切開術ではなく、ミニ開胸術、部分胸骨切開術、ビデオ支援、またはロボット技術などの限られた切開創とアクセス経路を介して心臓手術を行うことで、同等の心内結果を達成しつつ、外科的侵襲を低減することを目的とします。

Scope

このトピックでは、低侵襲アプローチの定義、主要なアクセス経路と実現技術、この方法で最も頻繁に行われる手術、および従来の胸骨切開術とのトレードオフについて扱います。これは教育的な参考文献であり、手術手技や患者選択の指示を与えるものではありません。

Core questions

• 心臓手術において、どのような点が「低侵襲」アプローチとされるのでしょうか？
• どのようなアクセス経路と技術がそれを可能にするのでしょうか？
• どのような手技が低侵襲アプローチに最も適しているのでしょうか？
• 従来の胸骨切開術と比較して、転帰とトレードオフはどのように異なるのでしょうか？

Key concepts

• 外科的アクセスの縮小（ミニ開胸術、部分胸骨切開術）
• ビデオ支援胸腔鏡下手術
• ロボット支援心臓手術
• 体外循環のための末梢カニュレーション
• 患者選択
• 術野と侵襲性のトレードオフ

Mechanisms

低侵襲心臓手術では、全胸骨切開による広い術野の代わりに、より小さく、しばしば末梢からのアクセスが用いられます。体外循環は、中心的なカニュレーションではなく、末梢血管（例えば、大腿動脈および静脈）を介して確立されることが多く、手術は小開胸術または部分胸骨切開術を介して行われます。視覚化と器具の到達範囲は、長尺器具、胸腔鏡ビデオ、およびロボットシステムにおいてはコンソールから制御される関節付き手首型器具によって拡張されます。これらのアプローチは創傷のサイズを縮小し、回復期間を短縮する可能性がありますが、術野を狭め、慎重な患者選択と専門的な専門知識に依存します。弁修復または置換、欠損閉鎖などの心内目的は、開胸手術の場合と同じです。

Clinical relevance

低侵襲アプローチは、特定の心臓手術、特に僧帽弁および大動脈弁手術において、ますます一般的な選択肢となっており、その根拠を理解することは、外科的選択肢に関する情報に基づいた議論を支援します。この項目は概念的にアプローチを説明するものであり、個々の適格性や手術管理を決定するための根拠ではありません。

Evidence & guidelines

エビデンスは主に観察研究シリーズ、および低侵襲アプローチと従来のアプローチを比較した系統的レビューとメタアナリシスから得られています。Modiらによる低侵襲僧帽弁手術のメタアナリシスと、Phanらによる大動脈弁置換術のメタアナリシスでは、手術時間と回復にいくつかの違いはあるものの、概ね同等の安全性が認められましたが、主に非ランダム化データと選択効果の限界が指摘されています。

History

低侵襲心臓手術は1990年代半ばに、外科医が全胸骨切開の侵襲を軽減しようと試みたことから出現しました。当初はより小さな切開創とポートアクセス技術を介して行われ、その後2000年代初頭からはロボットプラットフォームが導入されました。弁手術、特に僧帽弁の手術は、これらのアプローチが最も開発され研究された分野となりました。

Debates

低侵襲アプローチは転帰を改善するのか、それとも主に侵襲を軽減するだけなのか？

メタアナリシスは同等の安全性といくつかの回復上の利点を示唆していますが、ほとんどのデータは非ランダム化であり、選択バイアスの影響を受けるため、利点がアクセス侵襲の軽減と美容的側面を超えて広がるかどうかは議論の余地があります。

Key figures

• W. Randolph Chitwood
• Lawrence H. Cohn
• Friedrich Mohr

Seminal works

• modi-2008
• phan-2014

Frequently asked questions

低侵襲心臓手術はすべての患者に適していますか？

いいえ。これらのアプローチは、慎重な患者選択と、限られたアクセスに適した手技に依存します。解剖学的構造、必要な手術、および外科医の経験が、低侵襲経路が適切であるかどうかに影響を与えます。

低侵襲アプローチでも人工心肺装置は必要ですか？

心内操作の場合、通常は必要です。体外循環は中心的なカニュレーションではなく、末梢血管を介して確立されることが多いですが、心臓内で手術を行うためには人工心肺装置が通常使用されます。