肝移植の外科的手技

肝移植は、ほとんどの場合、定所性手術であり、病変のあるレシピエントの肝臓を摘出し、血管および胆管の吻合を介してドナー肝臓をその場所に移植します。この手技では、肝流入（門脈および肝動脈）、静脈流出（下大静脈または肝静脈）、および胆汁ドレナージを再確立する必要があり、肝臓の中心的な血管との関係から技術的に高度なものです。

Definition

肝移植の外科的手技とは、レシピエントの肝臓をドナー肝臓と定所的に置換するものであり、レシピエント肝切除、下大静脈（または肝静脈）、門脈、肝動脈の吻合による移植、再灌流、および胆管対胆管吻合または肝空腸吻合による胆道の再建から構成されます。

Scope

このトピックでは、標準的なレシピエント肝切除および移植シーケンス、従来の下大静脈置換術と下大静脈温存術（ピギーバック法）、および胆道再建について扱います。ドナーの調達、分割肝および生体ドナー肝、臓器保存、免疫抑制については、関連する項目で説明されています。

Core questions

• レシピエントの肝臓はどのように摘出され、ドナー肝臓はその場所にどのように移植されますか？
• 従来の下大静脈置換術とピギーバック（下大静脈温存）法を区別するものは何ですか？
• 肝流入と流出を再確立する血管吻合はどれですか？
• 胆道はどのように再建されますか？

Key concepts

• 定所性移植
• レシピエント肝切除
• 下大静脈置換術
• ピギーバック（下大静脈温存）法
• 門脈および肝動脈吻合
• 静脈バイパス
• 胆道再建（胆管対胆管または肝空腸吻合）
• 無肝期

Mechanisms

レシピエント肝切除後、ドナー肝臓が移植されます。従来の手技では、レシピエントの下大静脈の一部が切除され、置換されます。これには、肝上部および肝下部の下大静脈吻合が必要であり、無肝期にはしばしば静脈バイパスが用いられます。ピギーバック法では、レシピエントの下大静脈は温存され、ドナー肝臓の流出路はレシピエント肝静脈カフに吻合されます。これにより、下大静脈の血流を維持し、バイパスを回避することができます。複数の肝静脈を広範囲に吻合することで、流出を最適化することが可能です（panaro-2011）。肝流入は門脈および肝動脈吻合によって再確立され、その後、グラフトが再灌流されます。その後、胆道の連続性が再建されますが、通常は胆管対胆管吻合によって行われ、レシピエントの胆管が不適当な場合は肝空腸吻合が用いられます（starzl-1982, watson-dark-2012）。

Clinical relevance

肝移植は、末期肝疾患および急性肝不全に対する決定的な治療法であり、その手術手技は、血管血栓症、流出路閉塞、胆道合併症などの転帰を左右します。この項目は、参照レベルでの手術について記述しており、外科的指導や個別化された臨床アドバイスの出典ではありません。

Epidemiology

肝グラフトは、脳死ドナーからの全肝臓、2人のレシピエント間で共有される分割肝、または生体ドナーからの部分肝臓である場合があります。グラフトの種類とレシピエントの解剖学的構造の選択が、移植手技を形成します（watson-dark-2012）。

Evidence & guidelines

定所性肝移植はStarzlとその同僚によって開発・改良され、彼らの研究は手術とその吻合の進化を記録しています（starzl-1982）。ピギーバック（下大静脈温存）アプローチと静脈流出を最適化する戦略は、Panaroとその同僚（panaro-2011）のような技術報告書に記載されており、現代の診療はWatsonとDarkによって統合されています（watson-dark-2012）。

History

Starzlは1960年代初頭に最初のヒト肝移植を行い、1960年代から1970年代にかけて手技と免疫抑制の漸進的な改良により、定所性肝移植を有効な治療法として確立しました。彼は1982年にその軌跡を概説しています（starzl-1982）。後に普及した下大静脈温存ピギーバック法は、静脈バイパスの必要性を減らし、継続的な技術改良の対象となっています（panaro-2011）。

Debates

下大静脈置換術対ピギーバック法

ピギーバック法はレシピエントの下大静脈を温存し、静脈バイパスを回避できる可能性がありますが、適切な静脈流出を確保するには肝静脈吻合の慎重な構築が必要です。技術的な改良は、下大静脈閉塞なしに流出を最適化することを目指しています。

Key figures

• Thomas E. Starzl
• Roy Calne
• Andreas Tzakis

Seminal works

• starzl-1982

Frequently asked questions

肝移植における「ピギーバック」法とは何ですか？

これは下大静脈温存移植法であり、レシピエントの下大静脈はそのまま残され、ドナー肝臓の静脈流出路はレシピエント肝静脈カフに縫合されます。これにより、下大静脈の血流を維持し、静脈バイパスの必要性を回避できる可能性があります。

無肝期とは何ですか？

これは、病変のある肝臓の摘出からドナー肝臓の再灌流までの手術中の期間であり、この間、レシピエントには機能する肝臓がありません。その管理は、この手技の中心的な考慮事項です。