腎移植の外科的手技

腎移植は、ドナー腎臓をレシピエントの腸骨窩に配置し、その腎血管を腸骨血管に吻合して再血管化し、ドナー尿管を膀胱に移植する異所性手術である。レシピエント自身の腎臓は通常そのまま残される。これは、持続的な成功を収めた最初の固形臓器移植であり、最も頻繁に行われる移植手術であり続けている。

Definition

腎移植の外科的手技とは、腎臓同種移植片をレシピエントの腸骨窩に異所性に移植することであり、動脈吻合（典型的には腎動脈と外腸骨動脈または内腸骨動脈）、静脈吻合（腎静脈と外腸骨静脈）、および膀胱への尿路再建のための尿管膀胱新吻合術から構成される。

Scope

このトピックでは、標準的なレシピエント手術、すなわち腸骨血管の腹膜外露出、血管吻合、尿管再建、および一般的な技術的変異について扱う。ドナー腎摘出術、レシピエント選択、免疫抑制、拒絶反応については、関連する項目で扱われる。

Core questions

• 移植片はどこに配置され、どの血管に吻合されますか？
• ドナー尿管とレシピエント膀胱の間で尿路の連続性どのように再確立されますか？
• 尿管ステントはどのような役割を果たし、いつ使用されますか？
• 生体ドナーと脳死ドナーの移植片は技術的にどのように異なりますか？

Key concepts

• 腸骨窩への配置（異所性移植）
• 腎動脈と腸骨動脈の吻合
• 腎静脈と腸骨静脈の吻合
• 膀胱外尿管膀胱新吻合術（Lich-Gregoir）
• 尿管ステント留置
• ドナー動脈のカレルパッチ
• 腹膜外露出

Mechanisms

移植片は腸骨窩に腹膜外に配置される。腎動脈は外腸骨動脈または内腸骨動脈に吻合され（脳死ドナー腎臓が採取される際には、しばしばカレル大動脈パッチが使用される）、腎静脈は外腸骨静脈に吻合され、再灌流時に血流が回復する。その後、ドナー尿管を膀胱に移植することで尿路の連続性が再確立されるが、最も一般的なのは、短い逆流防止トンネルを作成する膀胱外尿管膀胱新吻合術である。この吻合部に尿管ステントが留置されることがある。コクランレビューでは、術中のルーチンなステント留置が、漏出や閉塞などの主要な泌尿器科的合併症を減少させることが示されている（wilson-2013）。対側または元の腸骨窩、および生体ドナーと脳死ドナーの選択は、血管選択とバックテーブル準備に影響を与える（watson-dark-2012）。

Clinical relevance

腎移植は、腎不全の適格な患者において腎機能を回復させ、その手術手技は、移植片血栓症、尿漏出、尿管狭窄などの血管系および泌尿器科的転帰を決定する。この項目は教育的参考のために手術について記述するものであり、外科的指示や個別化された臨床的ガイダンスを提供するものではない。

Epidemiology

腎移植は、世界中で最も頻繁に行われる固形臓器移植である。移植片は生体ドナーと脳死ドナーの両方から得られる。生体ドナー腎臓は、採取と移植を調整できるため、一般的に冷虚血時間が短い（watson-dark-2012）。

Evidence & guidelines

この手技は、腸骨窩腎移植片の持続的な機能を示したマレーの一卵性双生児シリーズに由来する（murray-1958）。現代の診療とその歴史的進化は、ワトソンとダークによって要約されており（watson-dark-2012）、コクランの系統的レビューは、泌尿器科的合併症を減らすための術中ルーチン尿管ステント留置を支持している（wilson-2013）。

History

20世紀初頭のアレクシス・カレルによる血管吻合の研究が基礎を築き、腸骨窩腹膜外アプローチは1950年代にクースらによって開発された。マレーの1954年の一卵性双生児移植は、彼の7組のシリーズで報告され、持続的な移植片機能を実現した最初のものであり、この手術のテンプレートを確立した（murray-1958）。

Debates

尿管ステントはルーチンに留置すべきか？

術中のルーチンなステント留置は主要な泌尿器科的合併症を減少させるが、ステント関連の罹患率と後の抜去の必要性を伴う。コクランレビューは、これらのトレードオフを指摘しつつ、ルーチン使用を支持している。

Key figures

• Joseph E. Murray
• John P. Merrill
• Rene Kuss

Seminal works

• murray-1958

Frequently asked questions

移植中に患者自身の腎臓は摘出されますか？

通常は摘出されません。ドナー腎臓は腸骨窩（異所性）に配置され、レシピエント自身の腎臓は通常そのまま残されます。特定の適応がある場合にのみ摘出されます。

新しい腎臓は、腎臓が通常位置する場所ではなく、骨盤に配置されるのはなぜですか？

腸骨窩は、血管吻合のための腸骨動脈と静脈、および尿管移植のための膀胱へのアクセスが容易であり、腹膜外の位置は移植片のモニタリングと生検を容易にします。