急性肝不全

急性肝不全は、既存の慢性肝疾患がない人に、凝固障害と肝性脳症を特徴とする肝機能の急速な喪失が生じる状態です。これはまれではあるものの生命を脅かす症候群であり、肝臓の合成能力と解毒能力の破綻が数日以内に多臓器不全や危険な脳浮腫へと進行する可能性があります。

Definition

急性肝不全は、以前に既知の慢性肝疾患がない患者において、凝固障害とあらゆる程度の肝性脳症を伴う重度の急性肝障害が、数日から数週間（一般的には26週間以内）で発症する状態と定義されます。

Scope

この項目では、急性肝不全の定義と代償不全性慢性疾患との区別、主な原因（特に薬剤性肝障害とウイルス性肝炎、および地域差）、重症度を定義する上での脳症と凝固障害の中心的な役割、ならびに脳浮腫などの合併症について扱います。これは症候群の参照記述であり、管理や治療の指針を提供するものではありません。

Core questions

• 急性肝不全はどのように定義され、慢性肝疾患と区別されるのでしょうか？
• 主な原因は何であり、地域によってどのように異なるのでしょうか？
• なぜ脳症と凝固障害がその定義と重症度の中心となるのでしょうか？
• 脳浮腫などの合併症がその死亡率を左右するのはなぜでしょうか？

Key concepts

• 凝固障害（INR上昇）
• 定義的特徴としての肝性脳症
• 劇症型、急性型、亜急性型の分類
• 薬剤性（アセトアミノフェン）肝障害
• 原因としてのウイルス性肝炎
• 脳浮腫と頭蓋内圧亢進
• 多臓器不全
• 予後基準と移植評価

Mechanisms

急性肝不全は、肝細胞の広範な損傷または喪失に続き、短期間で肝臓の合成能力と解毒能力が失われることで発生します。その結果、凝固因子の合成不全による凝固障害と、腸管由来毒素のクリアランス不全による肝性脳症が生じます。これら2つの特徴がこの症候群を定義します（Bernal & Wendon, 2013; Stravitz & Lee, 2019）。原因は地域によって異なり、多くの場合、高所得国ではアセトアミノフェン過量摂取や特異体質性薬剤性肝障害が優勢ですが、他の地域ではウイルス性肝炎が主要な原因となっています（Wendon et al., 2017）。最も急速に進行する（劇症型）病態では、高動脈アンモニアと全身性炎症が脳浮腫と頭蓋内圧亢進を引き起こし、致死的な脳ヘルニアを招くことがあります（Clemmesen et al., 1999）。一方、循環不全と感染症は多臓器機能不全に寄与します。

Clinical relevance

急性肝不全は、以前に肝疾患がない人に凝固障害と脳症を検出することによって認識されるべき医学的緊急事態であり、緊急肝移植評価の主要な適応症です。この項目は、症候群、その原因、および合併症を参考のために記述するものであり、個人の診断、予後予測、または治療の根拠となるものではありません。

Epidemiology

急性肝不全はまれな疾患です。その原因と転帰は地域によって異なり、多くの高所得国では薬剤性肝障害、特にアセトアミノフェンが頻繁な原因ですが、世界の他の地域ではウイルス性肝炎がより顕著な原因となっています。集中治療と緊急移植により転帰は改善していますが、特に亜急性型では死亡率が依然として高いです（Bernal & Wendon, 2013; Stravitz & Lee, 2019; Wendon et al., 2017）。

Evidence & guidelines

急性肝不全は、EASLの急性（劇症）肝不全に関する臨床診療ガイドライン（Wendon et al., 2017）や、肝不全の重症患者を対象とするAASLDの診療ガイダンス（Karvellas et al., 2024）など、専門学会のガイドラインで扱われており、主要な総説（Bernal & Wendon, 2013; Stravitz & Lee, 2019）によって裏付けられています。

History

この症候群は歴史的に劇症肝不全と呼ばれ、1970年にTreyとDavidsonによって、以前は健康な肝臓を持つ患者において、発症から8週間以内に脳症が発現することと定義されました。その後、黄疸から脳症までの時間による分類（劇症型、急性型、亜急性型）が予後を洗練させ、緊急肝移植の登場が転帰を大きく変えました。

Debates

どの予後基準が移植を必要とする患者を最もよく特定できるのでしょうか？

King's College Criteriaを含むいくつかの予後モデルは、移植なしでは生存が困難な患者を特定することを目的としていますが、その感度と特異度は完全ではなく、議論と改良が続けられています。

Seminal works

• bernal-2013
• stravitz-2019
• wendon-2017

Frequently asked questions

急性肝不全は肝硬変とどう違うのですか？

急性肝不全は以前健康だった肝臓に急速に発症するのに対し、肝硬変は長期間にわたる慢性肝疾患の末期状態です。この区別は定義の一部であり、予後と管理を決定します。

脳浮腫がこれほど恐ろしい合併症であるのはなぜですか？

急速に進行する急性肝不全では、高アンモニア血症と炎症が脳の腫脹（脳浮腫）を引き起こし、頭蓋内圧を危険なレベルまで上昇させることがあります。これはこの症候群における主要な死因の一つです。